01 翼點入路的操作技術(shù)

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1、翼點入路的操作技術(shù)（須用“web版式視圖”顯示）翼點入路又稱“筋膜間翼點開顱”或“額顳蝶入路”，Ya?argil對此入路的改進(jìn)和應(yīng)用作出卓越貢獻(xiàn)[1,2]。它是利用切除蝶骨嵴、解剖外側(cè)裂及各基底腦池后所形成的錐形空間，而達(dá)到對腦底面，從顱前凹底、鞍區(qū)、包括鞍上、鞍旁、鞍后、上斜坡，到腳間池、橋前池以及腦橋小腦池的顯露，從而能夠完成大多數(shù)鞍區(qū)、顱前凹、顱中凹以及一部分顱后凹底部手術(shù)。一.適應(yīng)征作者在1982年7月至1997年12月期間，以此入路應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤，包括全部前循環(huán)的動脈瘤和部分后循環(huán)的如基底動脈分叉區(qū)域動脈瘤等；鞍區(qū)腫瘤，包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、蝶骨嵴腦膜

2、瘤等；以及上斜坡等部位的顯微外科手術(shù)共1018例，均獲良好顯露[3~8]。二.操作技術(shù)１頭位　仰臥，頭高于胸，后仰約10°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約30°，向?qū)?cè)肩部傾斜約15°，使額骨顴突處于最高點和視野中心，從而使術(shù)者視線能垂直沿蝶骨嵴達(dá)鞍旁。以Mayfield-Kees頭架固定頭部[7]。墊高同側(cè)肩部以降低同側(cè)頸部肌肉的張力（圖1）。２切口　典型的切口起于耳屏前方約1cm處顴弓上緣，避開顳淺動脈主干，垂直于顴弓，向上達(dá)顳線附近，再弧形轉(zhuǎn)向內(nèi)前，止于發(fā)跡內(nèi)中線處（圖1）。根據(jù)不同的手術(shù)需要，切口可向額頂顳或中線方向作縮小或擴(kuò)大變化?！　。秤坞x頭皮與淺筋膜　將頭皮、帽狀腱膜以

3、及顳肌固有筋膜淺面的一層淺筋膜（脂肪組織）一起掀起。手術(shù)刀平置緊貼顳肌固有筋膜的表面進(jìn)行游離，使位于其淺面的淺筋膜連同帽狀腱膜和頭皮一起向前翻轉(zhuǎn)。游離需達(dá)到額骨顴突上緣，用2~3只魚鉤狀彈性牽開器向前牽開頭皮（圖2）。４掀起顳肌　沿額骨顴突上緣切開顳肌筋膜約2-3cm長，并繼續(xù)向內(nèi)沿顳肌外圍，距其附著處約0.5cm，與顳線平行切開骨膜；另外，距頭皮切口約1cm與之平行，切開額部骨膜；兩處骨膜切口在顳肌邊緣會合，形成額部三角形骨膜瓣（圖3）。向前游離此三角形骨膜瓣，超越額結(jié)節(jié)，達(dá)到眶上緣（圖4）。從顳窩上完整掀起顳肌，用2只魚鉤狀彈性牽開器向外牽開顳??；顯露額骨顴突以

4、及圍繞翼點的額顳蝶頂顱骨（圖5）。5　?。碉B骨鉆孔　第一孔在靠近額骨顴突的顳線下方，鉆頭方向須略偏后，以免鉆破眶壁；第二孔靠近眶上緣距中線2~3厘米，；此二孔的位置須盡量向前接近顱前凹底。第三孔位于顳線與冠狀縫交點附近；它的位置決定骨窗的前后徑。第四孔位于顳骨鱗部靠近中顱凹底；它決定了顳側(cè)顯露范圍（圖6）。鉆孔后收集骨屑，以便在回納骨瓣時，作填充第二孔及其他骨孔用。　?。缎纬晒谴啊〉谝弧⒍组g鋸開之前，須用尖嘴咬骨鉗或磨鉆，在兩孔間各作一向顱底方向的缺口，以便導(dǎo)入線鋸，使鋸開更靠近顱前凹底。第二、三孔之間以線鋸常規(guī)鋸開。第三、四孔之間作“Z”形曲線鋸開，使骨瓣復(fù)位后

5、不致產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位。第一、四孔之間用磨鉆或咬骨鉗作一凸向顱中凹底的弧形骨槽，以便充分顯露外側(cè)裂、顳極和顳前部，需要時可達(dá)到中顱凹底（圖7）?！　。非谐轻铡∠葘⒌轻张c硬膜分離（圖8），用鉆磨或咬骨鉗盡量切除蝶骨嵴，須從淺到深，從外圍到蝶骨嵴內(nèi)側(cè)接近前床突處，最深處可用持針器來代替咬骨鉗；注意對眶腦膜動脈的游離和電凝處理；它是眼動脈發(fā)出的一條與腦膜中動脈相會的吻合支，大多行走于蝶骨嵴的骨溝或骨管內(nèi)，僅少數(shù)是貼附在嵴骨嵴內(nèi)板上。切除蝶骨嵴要求達(dá)到眶后壁與前顱凹底完全持平的程度，消除任何阻擋達(dá)到鞍區(qū)顱底視線的骨質(zhì)屏障（圖9）?！　。盖虚_硬膜　從額極至顳極，環(huán)繞外側(cè)裂，弧

6、形剪開硬膜，將硬膜瓣向前翻轉(zhuǎn)懸吊貼附于切除蝶骨嵴后磨平的眶后壁上（圖10）；此處即為達(dá)到鞍區(qū)的錐形空間的底部?！　。菇馄誓X池　在外側(cè)裂的額側(cè)，以腦自持牽開器逐步抬起額葉，直至見到嗅神經(jīng)；繼之，即顯露交叉池和頸動脈池，并隱約見到蛛網(wǎng)膜下方的視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈。切開外側(cè)裂池和頸動脈池，使額葉與顳葉分離，并顯露頸內(nèi)動脈及其分叉。顯露并打開交叉池、終板池以及腳間池，放出腦脊液，并充分松解額葉與顱底各結(jié)構(gòu)之間的蛛網(wǎng)膜聯(lián)系，使額葉由于重力和腦自持牽開器的輕微牽引而充分掀起，從雞冠、篩板至鞍結(jié)節(jié)、前床突、視神經(jīng)孔的整個顱前凹與鞍區(qū)顱底已完全顯露；至此，達(dá)到鞍區(qū)的錐形空間已初步形成。

7、　?。保帮@露重要血管神經(jīng)及四個解剖間隙繼續(xù)解剖外側(cè)裂池和頸動脈池后，可顯露頸內(nèi)動脈及其外側(cè)壁上的后交通動脈與脈絡(luò)膜前動脈的起始段。在頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)深部的蛛網(wǎng)膜稱Liliequist膜，將其打開后即進(jìn)入腳間池，大量腦脊液的溢出，可使腦充分松解，可得到更多的操作空間。繼續(xù)向外解剖外側(cè)裂池，可見到頸內(nèi)動脈分叉、豆紋動脈、外側(cè)紋狀體動脈、大腦中動脈及其分叉等。并可在頸內(nèi)動脈外側(cè)見到動眼神經(jīng)和小腦幕裂孔邊緣。解剖交叉池與終板池后，可見到兩側(cè)視神經(jīng)、視交叉、對側(cè)頸內(nèi)動脈（在對側(cè)視神經(jīng)的內(nèi)側(cè)下方）、鞍膈、垂體柄、終板以及前交通動脈等結(jié)構(gòu)。從而可利用視交叉與兩側(cè)視神經(jīng)之間的間隙（