十二指腸腫瘤2

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1、十二指腸腫瘤是少見的消化道腫瘤，約占胃腸道腫瘤的3%～6%，十二指腸惡性腫瘤占整個消化道腫瘤約0.3%，占整個小腸惡性腫瘤約30%，發(fā)病年齡多在40～59歲之間，平均50歲。其中良性腫瘤以十二指腸平滑肌瘤多見，惡性腫瘤中腺癌發(fā)病率最高，平滑肌肉瘤次之，好發(fā)部位多位于十二指腸降部及水平部[1]。???????原發(fā)性十二指腸腫瘤癥狀缺乏特異性，早期無明顯或輕微癥狀，大多數(shù)就診時已屬中晚期。文獻(xiàn)報道主要臨床表現(xiàn)為腹痛、消化道出血和腹部包塊，三者可以單獨出現(xiàn)或并存[2]。本組17例均有上腹部隱痛，15例表現(xiàn)有惡心嘔吐、消化道出血、黃疸、腹部包塊，2例表現(xiàn)出上消化道梗阻。臨床癥狀與病變部位密切相關(guān)，上腹

2、部隱痛為其最常見臨床表現(xiàn)，疼痛呈陣發(fā)性，多于餐后發(fā)生，餐后2h可自然緩解，有時伴惡心、嘔吐，易與潰瘍病、胃、膽道、胰腺疾病相混淆。乳頭部及壺腹部癌可以侵犯或阻塞膽總管開口部而致不同程度的黃疸，易誤診為膽管結(jié)石和膽管及胰頭癌。腫瘤生長堵塞腸腔而引起胃、十二指腸梗阻，表現(xiàn)為頻繁的惡心、嘔吐，常誤診為幽門梗阻和十二指腸瘀滯癥。腫瘤組織潰爛可引起上消化道出血，以血便多見、嚴(yán)重者可嘔血，有時出血可能為唯一的早期癥狀，常誤診為胃、十二指腸球部潰瘍出血。巨大瘤體可觸及腹部包塊?；颊咭话阌袪I養(yǎng)不良、貧血，主要是長期嘔吐及腫瘤潰瘍出血所引起。???????十二指腸位于腹膜后，位置隱蔽，多以腸腔外和腸壁間生長為主

3、，早期診斷較困難，影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查是診斷的主要手段。內(nèi)鏡檢查是診斷十二指腸腫瘤的首選手段，可以直接觀察腫瘤的形態(tài)、部位、大小和范圍，并可發(fā)現(xiàn)早期癌，通過活檢在術(shù)前作出組織學(xué)診斷，操作時盡可能觀察到十二指腸降部以下可望提高診斷率[3]。鏡下平滑肌瘤多為單發(fā)，質(zhì)地堅韌，呈半球形或分葉狀，常有明顯、光滑的邊界，橋形皺襞是其特征性表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度可壓迫腸腔并將黏膜拉直，致血供不足而產(chǎn)生黏膜壞死及中心潰瘍，易與十二指腸癌混淆，由于病變常局限于黏膜下或漿膜下，內(nèi)鏡活檢結(jié)果陽性率不高；平滑肌肉瘤呈凹臍狀息肉樣，活檢時質(zhì)脆，易大量出血或見到黏膜下巨大腫塊，中央有潰瘍；十二指腸潰瘍有發(fā)生癌變的可能性，

4、故對潰瘍面大、底深、苔厚、周圍呈堤樣隆起，尤其患者年齡較大、經(jīng)正規(guī)抗?jié)冎委煻Ч患颜邫z查時應(yīng)高度懷疑十二指腸腫瘤，應(yīng)當(dāng)鉗取組織進(jìn)行病理活檢。超聲內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)可為臨床診斷及治療消化道腫瘤提供有價值的資料[4]，本組有14例病例于術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡活檢明確診斷。此外，診斷十二指腸腫瘤也可以選擇上消化道鋇餐透視，十二指腸雙重氣鋇和十二指腸低張力造影是較好的診斷方法，在做上消化道鋇餐透視時一定要注意旋轉(zhuǎn)體位充分暴露十二指腸環(huán)，在立位及仰臥位時要注意輕壓上腹部以充分顯示十二指腸環(huán)的每一段，應(yīng)該注意十二指腸黏膜皺襞及功能的改變，腫瘤生長使腸黏膜被破壞或潰瘍，腸腔狹窄，腸壁僵硬，持久性十二

5、指腸黏膜皺襞變形是首先出現(xiàn)和唯一長期存在的征象。透視下十二指腸平滑肌瘤可見到類圓形充盈缺損區(qū)，約在3～6cm之間，充盈缺損區(qū)黏膜顯示平坦，其中心常見有鋇斑，即“牛眼征”，切線位時見充盈缺損區(qū)周圍黏膜呈“拱橋樣”改變，即“橋式黏膜”；平滑肌肉瘤多有黏膜不規(guī)則，破壞、中斷、充盈缺損，邊緣不光滑，管腔狹窄[6、7]。???????B超、CT或MRI可以發(fā)現(xiàn)腹部包塊并了解十二指腸與近鄰組織的關(guān)系。B超包塊檢出率高，CT可以清楚地顯示十二指腸腔內(nèi)外的腫塊，了解腫瘤的大小、腫瘤對鄰近組織的結(jié)構(gòu)的侵犯以及肝臟、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，MRI因其良好的軟組織對比度，能多方位精確定位。???????十二指腸腫瘤目前治療

6、手段仍以手術(shù)切除為主，十二指腸平滑肌瘤具有惡變傾向，故即使無嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床一旦發(fā)現(xiàn)，亦應(yīng)積極手術(shù)切除。平滑肌瘤多起源于腸壁，故對十二指腸平滑肌腫瘤（直徑3cm以內(nèi)）至少應(yīng)行腸壁的局部切除，對于位于乳頭近端且腫瘤較小、腫瘤未侵及十二指腸乳頭時則可行腫瘤剜除術(shù)或胃遠(yuǎn)端及近端十二指腸切除術(shù)，以避免不必要的胰十二指腸切除術(shù)。在切除乳頭附近腫瘤時，應(yīng)注意在切除及縫合黏膜時，避免損傷十二指腸乳頭及壺腹部，乳頭內(nèi)放置引流管。十二指腸切口附近的腹腔引流管不可質(zhì)地過硬，否則可因刺傷十二指腸壁而發(fā)生漏。為了避免術(shù)后十二指腸乳頭狹窄，可行膽總管切開，放置T管引流，因十二指腸內(nèi)壓力高，十二指腸切開后，發(fā)生腸漏的可能

7、性較大[5]。位于十二指腸乳頭部較大腫瘤應(yīng)行胰十二指腸根治術(shù)，本組有3例行胰十二指腸根治術(shù)。對黃疸嚴(yán)重，年齡高或全身情況難以耐受此類大手術(shù)的病人，則做膽腸吻合術(shù)，解除膽道梗阻。若腫瘤過大已侵潤臨近組織器官或大血管又無法分離時，則行姑息性手術(shù)。由于腫瘤的大小、部位以及侵潤臨近組織的程度不同，如何確定切除范圍是一個實際存在的問題，所以手術(shù)范圍需結(jié)合腫瘤所在部位的解剖特點，爭取既能比較徹底切除腫瘤，又能