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1、福建省第二人民醫(yī)院屏山分院（康復醫(yī)院）失語篩查量表姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：利手：文化程度：臨床診斷：發(fā)病日期：入院日期：評價日期：自發(fā)語言：理解評價Ⅰ、口語理解A、一步指令正確不正確1、指給我哪是筆（）（）2、把勺子拿起來（）（）3、把杯子扣過來（）（）4、伸出你的手（）（）正答________%B、兩步指令正確不正確1、指給我哪是筆，然后拿起勺子（）（）2、拿起筆，把它放在杯子的右邊（）（）3、先伸出兩個手指，然后把勺子拿起來（）（）4、把肥皂遞給我，然后用手指筆（）（）正答________%C、三步指令正確不正確1、把筆放在杯子里
2、，遞給我肥皂，再拿起勺子（）（）2、拿起勺子，把它放在肥皂的左邊，再把杯子扣過來（）（）3、指給我哪是燈，然后伸出兩個手指，再閉上你的眼睛（）（）4、把筆放在肥皂和杯子之間，拿起勺子，再指你的鼻子（）（）正答________%Ⅱ、書面語言理解A、單詞理解正確不正確1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、筆（）（）正答________%4B、句子理解正確不正確1、拿起勺子（）（）2、伸出兩個手指（）（）3、把勺子放在筆與肥皂之間（）（）4、把杯子放在筆的右邊（）（）正答________%Ⅲ、手語理解1、杯子：示范用杯子喝水的動作，然后讓病
3、人指出擺在他面前用來喝水的物品。正確（）不正確（）2、筆：示范用筆寫字的動作，然后讓病人指出你所用來寫字的物品。正確（）不正確（）3、肥皂：示范用肥皂洗手的動作，然后讓病人指出你所用來洗手的物品。正確（）不正確（）4、飯勺：示范用飯勺吃飯的動作，然后讓病人指出你所用來吃飯的物品。正確（）不正確（）正答________%表達評價Ⅰ、口語表達A、命名正確不正確1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、筆（）（）正答________%B、復述正確不正確1、肥皂（）（）2、天安門廣場（）（）3、請給我一支筆（）（）4、他穿過馬路走進商店（）（）正
4、答________%C、描述正確不正確1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、筆（）（）正答________%4Ⅱ、書面表達A、命名正確不正確1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、筆（）（）正答________%B、描述正確不正確1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、筆（）（）正答________%Ⅲ、手語表達正確不正確1、勺子：指給我遞給病人勺子，讓病人示范他的應用。（）（）2、肥皂：與以上同樣做法，讓病人示范它的應用。（）（）3、筆：讓病人示范如何使用它。（）（）4、杯子：讓病人示范如何使用。（）（）正答
5、________%口顏面失用、言語失用檢查口顏面失用檢查1、鼓腮4、縮攏嘴唇正常________正常________摸索________摸索________2、吹氣5、擺舌正常________正常________摸索________摸索________3、咂唇6、吹口哨正常________正常________摸索________摸索________4言語失用檢查元音順序（1、2、3要說三遍）1、（a、u、i）正常順序________元音錯誤________摸索________2、（i-u-a）正常順序________元音錯誤________摸索__
6、______3、詞序（復述爸爸、媽媽、弟弟）正常順序________詞音錯誤________摸索________4、詞復述（啪嗒、洗手、你們打球、不吐葡萄皮）正常順序________詞音錯誤________摸索________4
