連續(xù)性腎臟替代療法CRR

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1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院SICU皋源連續(xù)性腎臟替代療法CRRT危重病人ARF的特點(diǎn)ICU患者急性腎衰的發(fā)生率為10-23%，死亡率高達(dá)50-90%。傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)技術(shù)，因其治療過程中易導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，非連續(xù)性清除溶質(zhì)和水分，并且需配置水處理系統(tǒng)。危重病人常在ICU接受搶救治療，血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，搬動不便，因此難以在ICU行IHD治療。IHD與CRRT的區(qū)別IHD需要水處理系統(tǒng)，無法在床邊治療，而ARF多發(fā)生在ICU，手術(shù)室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動IHD為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動很大，對血流動力學(xué)影響很大,不利于危重病癥

2、合并ARF的治療和康復(fù)IHD使用的透析器膜相容性差I(lǐng)HD不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主CRRT是緩慢連續(xù)排除水分，溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護(hù)血液動力學(xué)穩(wěn)定，容量波動小,更好維持液體平衡溶質(zhì)清除率高有利于營養(yǎng)改善能清除細(xì)胞因子及炎癥因子改善危重病癥及ARF患者的愈后連續(xù)性動靜脈血液濾過1977年，Kramer等首先提出應(yīng)用連續(xù)性動靜脈血液濾過(continuousarterio-venoushemofiltration，CAVH)治療ARF。利用動靜脈壓力差作為體外循環(huán)的驅(qū)動力，利用超濾作用清除體內(nèi)過多水份，以對流的方式清除中、

3、小分子溶質(zhì)。這種技術(shù)有自限性，持續(xù)性，穩(wěn)定性和簡便性等特點(diǎn)，在很大程度上克服了間歇性血液透析技術(shù)的缺點(diǎn)，尤其適合在危重病人中的應(yīng)用。1982年美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU中應(yīng)用需動脈置管，并發(fā)癥多。依靠血壓作為驅(qū)動力，其效率有限。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過1979年，Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，采用靜脈—靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動血液循環(huán)。它克服了CAVH的一些缺點(diǎn)。隨著靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管和新一代血泵的出現(xiàn)，為治療帶來了很多便利。目前CVVH已逐漸取代CAVH，并已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。VV不管血壓高不高，一樣可以洗!!

4、緩慢連續(xù)性超濾1980年，Paganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)，SCUF主要機(jī)制是超濾脫水，不補(bǔ)充置換液，對溶質(zhì)清除不理想，不能控制肌酐的水平。目前臨床上主要用于水腫、難治性心衰，特別是心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷或大手術(shù)復(fù)蘇后伴有細(xì)胞外液容量負(fù)荷過重者。連續(xù)性動靜脈血液透析1984年Geronemus等首先應(yīng)用纖維素膜中空纖維透析器進(jìn)行連續(xù)性動靜脈血液透析(continuousarterio-venoushemodialysis，CAVHD)，4年后又采用高通量透析器進(jìn)行CAVHD，不需要置換液，透析液逆向輸送。溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制主要依賴于彌散清除小分子物質(zhì)。1987年，U

5、ldall提出連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物質(zhì)，與其他方法相比每小時平衡液量減少。連續(xù)性動脈-靜脈血液透析濾過1985年Ronco首次將連續(xù)性動脈-靜脈血液透析濾過（Continuousarterio-venoushemodiafiltrationCAVHDF）應(yīng)用于治療l例敗血癥合并MODS患者。CAVHDF是在CAVH的基礎(chǔ)上加做透析，為彌補(bǔ)CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。CAVHDF溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制是對流加彌散。不僅增加了小分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子物質(zhì)，溶質(zhì)清除率增加40％。并進(jìn)一步發(fā)展為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVV

6、HDF)。高容量血液濾過1992年Grootendorst在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，在CVVH治療中，增加超濾量能改善內(nèi)毒素注射動物血液動力學(xué)。如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液>50L，則稱為高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)。目前許多研究證明HVHF可提高療效，改善預(yù)后。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)定義經(jīng)過20多年的臨床實(shí)踐，人們將CAVH派生出的上述治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。1995年在美國加利福尼亞召開了第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議，對CRRT技術(shù)進(jìn)行了統(tǒng)一命名。所謂CRRT也就是指所有每天24小時或接近

7、24小時的緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方法。臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)連續(xù)血液凈化2000年季大璽提出將CRRT改為：連續(xù)血液凈化（continuousbloodpurificationCBP）更為恰當(dāng)。血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。CBP技術(shù)、機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)(TPN)是近年來重癥監(jiān)護(hù)病房(1