連續(xù)性腎臟替代療法的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

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1、衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國(guó)培訓(xùn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華腎臟病學(xué)會(huì)規(guī)范血液凈化治療開(kāi)展血液凈化登記連續(xù)性腎臟替代療法的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理連續(xù)性腎臟替代治療的定義（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病急救

2、與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdia

3、lysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外

4、科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等適應(yīng)證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作

5、程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理治療前患者評(píng)估由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科或ICU醫(yī)師選擇合適的治療對(duì)象確定治療方案——保證CRRT的有效性及安全性治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線(xiàn)水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)

6、紊亂，代謝性酸中毒等主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理治療模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH治療模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF治療模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（m

7、l/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無(wú)需要無(wú)需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無(wú)對(duì)流彌散對(duì)流＋彌散有效性清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過(guò)多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVV

8、HDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位ml/(kg·h)來(lái)源研究設(shè)計(jì)樣本分組結(jié)果存在問(wèn)題RENAL研究(2009)多中心RCTCVVHDF150825vs40ml/h·kg初步結(jié)果：90天生存率沒(méi)有明顯改善90天生存率和腎功能恢復(fù)都明顯高,需考慮處方補(bǔ)償DO-RE-MIStudyGroup(2009)多中心前瞻觀察性865CRRT>35