慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[詳]

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1、慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范吳中區(qū)疾病預(yù)防控制中心服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。服務(wù)內(nèi)容（一）篩查建議高危人群（血壓高值、超重肥胖、高鹽飲食、高血壓家族史、長期過量飲酒、年齡大于55歲）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育

2、，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次（每季度1次）面對面的隨訪。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次（每季度1次）面對面隨訪。服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容（三）分類干預(yù)（1）對血壓或血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓或空腹血糖控制不滿意，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓或降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。服務(wù)內(nèi)容（三）分類干預(yù)（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或空腹血糖控

3、制不滿意，或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有高血壓、糖尿病患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。服務(wù)內(nèi)容（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表?？己朔椒▍^(qū)衛(wèi)計局組織相關(guān)專業(yè)人員每季度對區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)慢性病患者檔案進(jìn)行抽查，查看檔案信息和隨訪記錄的完整性，并采用電話質(zhì)控（每單位全年不少于20份）的方式，對慢性病患者健康管

4、理的質(zhì)量和真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)?？己酥笜?biāo)設(shè)定規(guī)范管理率=抽查按要求進(jìn)行健康管理的人數(shù)/抽查人數(shù)×100％。血壓、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次隨訪血壓或血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查人數(shù)×100％（若失訪則判斷為控制未達(dá)標(biāo)）考核指標(biāo)要求高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)50%高血壓患者血壓控制率達(dá)45%2型糖尿病患者血糖控制率達(dá)40%規(guī)范性判斷標(biāo)準(zhǔn)失訪或不真實(shí)則判為不規(guī)范:失訪（電話空號、錯號等）；否認(rèn)自己/核查對象是高血壓、糖尿病患者；否認(rèn)自己/核查對象接受過隨訪、體檢；隨訪、體檢記錄與詢問情況不符。規(guī)范性判斷標(biāo)準(zhǔn)有下列情況之一的判斷為不規(guī)范:隨訪表、體檢表填寫不齊全，或項(xiàng)目內(nèi)容不符合國家規(guī)范要求；隨訪次數(shù)

5、未達(dá)到至少4次（每季度1次）；對連續(xù)兩次血壓/血糖控制不滿意未建議轉(zhuǎn)診；未接受當(dāng)年1次健康檢查。謝謝謝謝！放映結(jié)束感謝各位觀看！讓我們共同進(jìn)步