膿毒血癥治療指南2014

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1、膿毒血癥治療指南2014南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鄭喜勝一、2014膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)明確或可疑的感染，具備以下臨床特點(diǎn)：一般臨床特征：（1）發(fā)熱（體溫＞38.3℃）；（2）低體溫（體溫＜36℃）；（3）心率＞90次/min，或大于不同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（4）氣促；（5）精神狀態(tài)的改變；（6）明顯水腫或液體正平衡（24h超過20mL/kg）；（7）高血糖癥〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dL）〕且無糖尿病史。炎癥反應(yīng)指標(biāo)：（1）白細(xì)胞增多〔WBC計(jì)數(shù)＞12×109/L（＞12000/μL）〕；（2）白細(xì)胞

2、減少〔WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L（＜4000/μL）〕；（3）WBC計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超過10%；（4）血漿C-反應(yīng)蛋白大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（5）血漿降鈣素原大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。血流動(dòng)力學(xué)變量：低血壓〔SBP＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），MAP＜70mmHg或成人SBP下降超過40mmHg或低于年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〕。器官功能障礙指標(biāo)：（1）動(dòng)脈低氧血癥（PaO2/FiO2＜300mmHg）；（2）急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍然＜0.5mL·kg-1·h-1且至少持續(xù)

3、2h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2μmol/L（＞0.5mg/dL）；（4）凝血功能異常（INR＞1.5或APTT＞60s）；（5）腸梗阻（腸鳴音消失）；（6）血小板減少〔血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L（＜100000/μL）〕；（7）高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素＞70μmol/L（＞4mg/dL）〕。組織灌注指標(biāo)：（1）高乳酸血癥（＞1mmol/L）；（2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC為白細(xì)胞，SBP為收縮壓，MAP為平均動(dòng)脈壓，PaO2/FiO2為氧合指數(shù)，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，APTT為活

4、化部分凝血活酶時(shí)間嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足（以下任意一項(xiàng)）膿毒癥所致低血壓；乳酸水平超過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常水平上限；即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍＜0.5mL·kg-1·h-1至少2h；非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2＜250mmHg；肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2＜200mmHg；血肌酐水平＞176.8μmol/L（2.0mg/dL）；膽紅素＞34.2μmol/L（2mg/dL）；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L（100000μL）；凝

5、血障礙（INR＞1.5）膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)Sepsis（舊稱：“膿毒血癥”）是一種因?yàn)楦腥径鴮?dǎo)致的一系列病理、生理方面的異常，是導(dǎo)致全世界感染患者致死致殘的重要因素，因此一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。2016年2月22日，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)布了美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于Sepsis的最新定義“Sepsis-3”，引發(fā)了業(yè)內(nèi)關(guān)注。二十多年過去了，人們對(duì)Sepsis的本質(zhì)有了更加深刻的理解，認(rèn)為Sepsis其實(shí)與機(jī)體的促炎和抗炎反應(yīng)的早期激活有關(guān)，進(jìn)而出現(xiàn)了一系列如心血管、

6、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變，這也是SIRS標(biāo)準(zhǔn)沒有涉及到的。雖然抗生素、護(hù)理、疫苗等醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，專家組認(rèn)為Sepsis應(yīng)該是“因?yàn)闄C(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況。”SepticShock的診斷標(biāo)準(zhǔn)確立：在Sepsis和充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管升壓藥才能使MAP維持在65mmHg以上，并且血乳酸水平＞2mmol/L。Sepsis在過去在中國(guó)被稱為“膿毒血癥”，SepticShock被稱為“膿毒性休克”。但這次定義將S

7、epsis定義為機(jī)體自身對(duì)于炎癥的反應(yīng)造成的損傷，而非感染病原體的毒素造成的損傷。故筆者在此保留Sepsis和SepticShock的原文。二、治療內(nèi)容診斷初始復(fù)蘇液體與液體反應(yīng)性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染鎮(zhèn)靜與肌松免疫調(diào)理深靜脈血栓預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持支持治療血糖管理腎臟替代治療CRRT糖皮質(zhì)激素應(yīng)激性潰瘍中醫(yī)中藥治療推薦等級(jí)我們按照推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（GradesofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）的

8、原則，指導(dǎo)證據(jù)質(zhì)量評(píng)估〔從高（A級(jí)）到極低（D級(jí)）〕，確定推薦等級(jí)。GRADE系統(tǒng)將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)（1級(jí)）或弱（2級(jí)）。對(duì)于不宜按照GRADE分級(jí)進(jìn)行推薦的意見，本指南給予了單獨(dú)列舉的說明并且顯示“未分級(jí)”（UG）。1、初始復(fù)蘇推薦意見1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在