膿毒血癥的治療指南

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1、重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的治療指南2003年12月巴塞羅那宣言－向sepsis宣戰(zhàn)ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的增加認(rèn)識和理解。改變感性認(rèn)識和習(xí)慣性操作。加快新的監(jiān)護模式研究的步伐。影響政府的政策。制定重癥sepsis的監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)。5年后將sepsis相關(guān)死亡率降低25％。只要我們所有參與者有明確的目標(biāo)和采取主動的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)”行動一定可以成功。1991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發(fā)病經(jīng)過劃分了以下階段并作了標(biāo)準(zhǔn)化的定義：感染菌血癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征菌毒血癥重癥菌毒血癥菌毒血癥休克

2、多器官功能障礙綜合征圖1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征、菌毒血癥和感染的內(nèi)在關(guān)系PROWESS（重組人類激活蛋白C對重癥sepsis患者的療效）Drotrecoginalfa(活性的)Ⅲ期臨床試驗結(jié)果顯示(n=1690)：重癥sepsis患者治療后28天內(nèi)死亡率與對照組相比絕對地降低了6%（24.7比30.8%;p=0.005）。APACHE（急性生理和慢性健康評估）Ⅱ評分顯示高危死亡的患者（APACHEⅡ評分≥25）的絕對死亡率降低了13%（31%比44%安慰劑組）。在治療的最初7天中心血管和呼吸器官功能障礙得到改善（p<0.05）。嚴(yán)重出血的危險只稍微增加了1.4％。

3、此新治療干預(yù)的手段實驗的成功，不但可以改善重癥sepsis和septic休克病人的存活率，更證明了“Sepsis”的發(fā)病規(guī)律。重癥sepsis與MODS在過去多年中，感染（infection）雖然被定義為病原體在組織的生長繁殖和機體的炎癥反應(yīng)，但是在臨床應(yīng)用上一直偏重于“病原體生長繁殖”的一面，例如對微生物和抗生素的研究和應(yīng)用的重視，而對“機體炎癥反應(yīng)”機制的一面認(rèn)識卻十分不足；應(yīng)用于所謂“嚴(yán)重感染”概念的臨床術(shù)語，如Sepsis,Bacteremia和Septicemia等的概念本來就很模糊，但卻又常常被混淆互相交替使用。這對臨床的診斷和治療帶來很大困難。要重新

4、認(rèn)識“感染”的本質(zhì)和統(tǒng)一臨床術(shù)語和概念的定義就有重大意義。Sepsis的發(fā)病率全球每年有超過1千8百萬重癥sepsis的病例。全球每年有超過1千8百萬重癥sepsis的病例—這相當(dāng)于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個國家人口的總和。令人擔(dān)心的是，從現(xiàn)在重癥sepsis為每年的3個病例/1,000人口,即千分之三的發(fā)病率起，將以1.5％2比率增長。到2020年光是在美國每年就會增加一百萬的病例。Sepsis的死亡率(在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU內(nèi)重癥sepsis是導(dǎo)致死亡的主要原因)現(xiàn)在美國仍保持在導(dǎo)致人類死亡的疾病表中名列第10位。1995年美國人口調(diào)查的

5、數(shù)據(jù)顯示每年大約有236,000患者死于此癥。而實際的死亡數(shù)可能高過目前的估計。每年有135,000個歐洲人死于此癥。地球上每天大概有1,400人死于該癥。因為不少患者死亡原因常常被歸因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是sepsis，所以真實的數(shù)字可能要比再高出50％還多。危重病的醫(yī)師面對sepsis挑戰(zhàn)包括：對高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前沒有被廣泛接受sepsis定義沒有確切單一或復(fù)合的實驗室檢查或標(biāo)記物能確診sepsis迫切需要更早期診治sepsis需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作**缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓(xùn)ARDS與各個炎癥

6、階段的相互關(guān)系SeverSepsis重度菌毒血癥重癥sepsis重癥sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn):sepsis合并器官功能障礙，低灌注或低血壓。BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest1992;101:1644-55.SepticSyndrome?感染或炎癥的根據(jù)（至少具備4項中的2項）a.體溫高于39℃或低于35℃；b.白細胞超過12×109/L；c.細菌培養(yǎng)陽性；d.有明確的感染病灶。?病理生理改變根據(jù)（至少具備3項中的1項）a.代謝性酸中毒（陰離子間隙超過20）；b.體循環(huán)阻力低于800達因.秒.厘米-；c.收縮壓低于12kPa超過2小時。最

7、新的sepsis處理策略及時鑑別和診斷病人；快速確定病原菌，及時、適當(dāng)?shù)夭捎每?菌治療；改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）；適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動力學(xué)支持；針對性的藥物治療（[活性的]drotrecoginalfa）；免疫治療；控制血糖（加強的胰島素治療）；適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和透析治療）；技術(shù)高超的臨床醫(yī)師和護士負責(zé)患者診療過程“拯救菌毒血癥患者”運動(SurvivingSepsisCampaign)第二階段重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療指南2003年12月SurvivingSepsisCampaignguidelinesforma

8、nagem