慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑

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1、慢性腰痛康復(fù)的臨床分型及治療北京積水潭醫(yī)院康復(fù)科郭險(xiǎn)峰腰痛是一組彼此有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)詢問病史、體格檢查、閱讀影像學(xué)資料以及試驗(yàn)性治療，可初步推測(cè)出腰痛內(nèi)在的病理變化過程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過來驗(yàn)證診斷正確與否。腰痛的康復(fù)主要采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。疼痛的特點(diǎn)疼痛的本質(zhì)：傷害性刺激被感受器感知、上傳到大腦，為大腦認(rèn)知并伴隨情緒改變骨科疼痛：多數(shù)位于關(guān)節(jié)周圍區(qū)域，勞累后加重，休息可減輕活動(dòng)產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，當(dāng)關(guān)節(jié)及周

2、圍組織無法應(yīng)對(duì)這種負(fù)荷時(shí)，組織受到傷害，就可能產(chǎn)生疼痛可能導(dǎo)致腰痛的四個(gè)環(huán)節(jié)腰部組織結(jié)構(gòu)的損傷及繼發(fā)的病理變化感覺傳入系統(tǒng)的病理改變：復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、神經(jīng)病理性疼痛如截癱神經(jīng)痛大腦認(rèn)知的改變情緒改變：焦慮與抑郁損傷破壞模式身體承受高的負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷，而進(jìn)一步負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷，無論是短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的超過極限的負(fù)荷，還是一定強(qiáng)度的循環(huán)負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間作用于脊柱組織，就會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，如果持續(xù)的損傷超過修復(fù)能力（修復(fù)能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛“U”型關(guān)系大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡(jiǎn)單、直觀、符

3、合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象更準(zhǔn)確的一個(gè)模型提出了“U”型關(guān)系，即長(zhǎng)時(shí)間的低負(fù)荷（如長(zhǎng)時(shí)間臥床休息）會(huì)導(dǎo)致組織的退化及營(yíng)養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟骨等內(nèi)部無血管的組織），而過高的符合會(huì)導(dǎo)致勞損。在“U”的底部，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷促使組織通過適應(yīng)性生長(zhǎng)變得更為強(qiáng)壯。在“U”兩端，正常組織應(yīng)對(duì)過高的負(fù)荷或脆弱的組織應(yīng)對(duì)正常的負(fù)荷，都可能產(chǎn)生損傷社會(huì)心理模式但是，這一模型也僅僅是一種理論上的近似推測(cè)，與現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜的臨床表現(xiàn)之間有著巨大的差距。毫無疑問的是，損傷和疼痛之間的聯(lián)系是復(fù)雜的，目前任何機(jī)械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者的疼痛行為的許多方面

4、的問題一些學(xué)者提出生物社會(huì)心理模型來填補(bǔ)以上模型的缺陷。它認(rèn)為，腰部疾患的部分原因源于脊柱組織的損害，但急性的損傷應(yīng)該被身體組織逐漸修復(fù)，其臨床表現(xiàn)就是疼痛的逐漸緩解并最終消失。慢性腰痛長(zhǎng)期存在這一事實(shí)，提示存在導(dǎo)致恢復(fù)功能出現(xiàn)障礙的因素最有希望的解釋是社會(huì)心理因素第一節(jié)腰部的生物力學(xué)【力】是作用在身體上使之產(chǎn)生位移或變形的作用。它是一個(gè)矢量，有大小和方向。力的單位是牛頓，大約9.8N=1kg。如果壓縮物體則為壓力，拉開物體則為張力，既不壓縮也不拉開而使物體變形者為剪力。一個(gè)力可以應(yīng)用兩個(gè)分力來表示，這兩個(gè)力通?；ハ嘧饔脼橹苯恰緫?yīng)力】就是負(fù)荷強(qiáng)度，等于作用

5、于單位面積上的力?！緩澢亍窟@是測(cè)試作用在物體上力的彎曲作用的指標(biāo)。它等于力的大小與力和選定的旋轉(zhuǎn)中心之間的力臂的乘積，因此它的單位是牛頓米【損傷】可以定義為對(duì)形變抵抗能力的永久的損害腰椎受力分析許多軀干肌肉與脊柱長(zhǎng)軸平行，當(dāng)背肌產(chǎn)生保護(hù)和拉動(dòng)脊柱的張力時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生作用于脊柱的很高的壓力。因此，背部肌肉可以說是脊柱最好的朋友和最壞的敵人。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當(dāng)于自上而下的體重的2倍在活動(dòng)時(shí)如前屈并抬起重物，背肌需要產(chǎn)生更大的力來克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量有研究報(bào)告，腰椎間盤的壓力在平躺時(shí)候是150N～250N，直立位時(shí)是5

6、00N～800N，挺直坐位時(shí)是700N～1000N，當(dāng)彎腰抬起10kg的重物時(shí)候是1900N另一個(gè)生物力學(xué)試驗(yàn)報(bào)告，在健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時(shí)候，L4/5椎間盤的壓力大約分別升高到4kN和5.5Kn腰椎的姿勢(shì)腰椎關(guān)節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上所承受的壓強(qiáng)的改變?cè)谥辛⑽?，大約只有1%的壓力通過關(guān)節(jié)突向下傳遞而當(dāng)腰椎前凸加大到2o時(shí)，壓力增加到16%。而且，前凸這一姿勢(shì)使增加的壓力主要集中于關(guān)節(jié)面的下緣，所以進(jìn)一步導(dǎo)致非常高的應(yīng)力集中而當(dāng)腰椎輕度前屈時(shí)，上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應(yīng)力也比較

7、小。與中立位相比,中度屈曲時(shí),腰椎管的橫截面積增加達(dá)到12%,而后伸時(shí)降低達(dá)到15%。在后伸位椎管容積減少的原因有兩個(gè)，一個(gè)是黃韌帶向前膨隆，另一個(gè)是后伸位導(dǎo)致構(gòu)成椎管側(cè)壁的椎弓根更加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時(shí)，黃韌帶無法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當(dāng)這些皺褶向前侵入椎管時(shí)，就更進(jìn)一步加重了椎管的狹窄。腰椎管狹窄的病人出現(xiàn)間歇跛行可用這一機(jī)制解釋總的來講，一個(gè)姿勢(shì)對(duì)于椎間盤組織、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶組織產(chǎn)生的作用是不同的，綜合各方面的生物力學(xué)研究，可以認(rèn)為：靜態(tài)下輕度屈曲是更可取的，運(yùn)動(dòng)中輕度后伸是有一定優(yōu)點(diǎn)的平腰姿式會(huì)更舒服。比如，站立

8、時(shí)一只腳放在前面的小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后