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1、慢性腰痛的康復(fù)腰痛在西方國家稱為下背痛（lowbackpain,LBP），是指一組以下背、腰骶和臀部疼痛和不適為主要癥狀的綜合征。流行病學(xué)研究表明，LBP在美國是僅次于上呼吸道感染而居第二位的疾病。在發(fā)達(dá)國家，LBP的終生流行率通常為50%～70%，年發(fā)生率為5%。90%的急性腰痛不經(jīng)治療在6～12周內(nèi)自行恢復(fù)，但復(fù)發(fā)率較高。據(jù)估計全部腰痛患者中約7％～11％可轉(zhuǎn)為慢性腰痛，持續(xù)疼痛時間超過12周。目前慢性腰痛依然是一個模棱兩可的概念，缺乏國際上公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。多名醫(yī)生對同一名患者的診斷結(jié)果可能從“腰背筋膜炎”、“腰肌勞損”到“腰椎間盤膨出”。造成這一現(xiàn)
2、象的一個重要原因是，骨科醫(yī)生習(xí)慣于通過影像學(xué)資料對疾病做出診斷，在腰痛診斷這一領(lǐng)域則遇到很大挑戰(zhàn)。大量資料顯示，腰部影像學(xué)檢查異常的人群中很多人沒有腰痛或腰痛很輕，而腰痛嚴(yán)重的患者的磁共振報告結(jié)果可能為正常。治療方面，也缺乏公認(rèn)的治療方案和治療技術(shù)，常用的治療方法從徹底臥床休息到積極運(yùn)動，從非甾體類消炎藥物到“活血化瘀”類的中藥，從神經(jīng)阻滯到微創(chuàng)治療，對同一種治療技術(shù)的臨床研究其差異性較大，某些研究顯示有效的治療技術(shù)、另外一些研究則可能報告為無效。造成以上現(xiàn)象的原因很多，但缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)是一個重要原因，對同一治療技術(shù)做出相反研究結(jié)論的兩個臨床科研計劃
3、，其選擇的腰痛患者其內(nèi)在病理機(jī)制可能有較大差異，導(dǎo)致兩個研究無可比性。因此，作者總結(jié)北京積水潭醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科超過一萬例的腰痛治療經(jīng)驗，結(jié)合國際主流的研究成果，對腰痛的臨床病理機(jī)制及相應(yīng)的分型、治療技術(shù)做一初步的闡述，供讀者參考。（一）腰的生物力學(xué)簡介1.腰椎受力分析【腰椎間盤】當(dāng)人直立時，軀干、頭和手臂的質(zhì)量會對下腰椎施加相當(dāng)于體重55%的垂直作用力。以體重為70kg的青年男性為例，這個力約為385N。假定腰骶椎間盤與水平面呈30度角，那么重力作用于在椎間盤的壓力和剪切力分別為335N和190N。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當(dāng)于自上而下的體重的2倍。
4、在活動時如前屈并抬起重物，由于背肌距離作為支點(diǎn)的腰椎很近，必須產(chǎn)生較大的力量來彌補(bǔ)自身力臂過短的缺陷，椎間盤內(nèi)壓的測定反映了這一壓力變化的情況。有研究報告，腰椎間盤的壓力在平躺時候是150N～250N，直立位時是500N～800N，挺直坐位時是700N～1000N，當(dāng)彎腰抬起10kg的重物時候是1900N。另一個生物力學(xué)試驗報告，在健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時候，L4/5椎間盤的壓力大約分別升高到4000N和5500N。在向前彎腰時，腰椎間盤內(nèi)壓增加（因為腰部的彎曲力矩加大）、髓核向后移動（相鄰椎體后緣張開、前緣靠近）、后側(cè)纖維環(huán)承受的應(yīng)力急劇增加
5、。向后伸展腰部時，力學(xué)表現(xiàn)相反。因此，部分纖維環(huán)撕裂的年輕患者在急性期恐懼彎腰、腘繩肌代償性緊張限制彎腰的動作。【腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)】腰椎關(guān)節(jié)突的面積很小，壓力的改變很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上所承受的壓強(qiáng)的改變，因此，在姿勢的改變中，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是很容易受到影響的。當(dāng)腰椎前凸加大時，關(guān)節(jié)面間的壓強(qiáng)增加。而且，前凸這一姿勢使增加的壓力主要集中于關(guān)節(jié)面的下緣，所以進(jìn)一步導(dǎo)致非常高的應(yīng)力集中。而當(dāng)腰椎輕度前屈時，上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應(yīng)力也比較小。因此，部分中年患者腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變并出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎時，患者在腰前凸增大的姿勢（站立、腰后伸等）腰痛加
6、重，在腰后凸的姿勢（坐姿，蹲姿等）腰痛減輕。部分患者仰臥時腰痛加重，可能與患者仰臥時腰大肌緊張致腰前凸有關(guān)，患者屈髖屈膝位(腰大肌放松)仰臥或側(cè)臥并輕度屈髖，則腰痛可以減輕。【腰椎管】與中立位相比,中度屈曲時,腰椎管的橫截面積增加12%,而后伸時降低15%。在后伸位椎管容積減少的原因有兩個，一個是黃韌帶向前膨隆，另一個是后伸位導(dǎo)致構(gòu)成椎管側(cè)壁的椎弓根更加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時，黃韌帶無法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當(dāng)這些皺褶向前侵入椎管時，就更進(jìn)一步加重了椎管的狹窄。腰椎管狹窄患者被迫采取坐位或蹲位，其目的在于使腰椎恢復(fù)至輕度屈曲的狀態(tài)，
7、從而增加腰椎管橫截面積。很多腰椎管狹窄的患者可以騎自行車而不能長距離行走，就在于騎車時腰椎處于輕度屈曲的狀態(tài)?！狙考∪狻垦苛α恳卜Q為核心力量，可用一個粗淺的模型對腰部工作模式做一描述。運(yùn)動時，腰部的局部穩(wěn)定肌群（多裂肌等）通過離心收縮將五個腰椎聯(lián)結(jié)為一個半剛性的整體結(jié)構(gòu)，而從腰椎發(fā)出的運(yùn)動肌群（最長肌、髂肋肌、腰大肌等）以腰椎為起點(diǎn)，通過強(qiáng)有力的收縮產(chǎn)生伸直軀干、屈髖等動作。而這些運(yùn)動肌群的強(qiáng)有力收縮（可高達(dá)數(shù)千牛頓）會對腰椎產(chǎn)生很大的應(yīng)力，應(yīng)對這一應(yīng)力的能力稱之為“腰椎穩(wěn)定性”。參與穩(wěn)定腰椎的結(jié)構(gòu)包括神經(jīng)系統(tǒng)控制下的局部穩(wěn)定肌群、椎間盤、關(guān)節(jié)囊和韌帶等。根據(jù)
8、功能和解剖
