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1、腹膜后腫瘤的CT診斷南華大學第一附屬醫(yī)院楊愛華一，腹膜后間隙的解剖、劃分及CT表現(xiàn)腹膜后間隙是指壁腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其解剖結構的總稱，上達膈下，下至盆腔入口，兩側向外接連腹膜外脂肪。除疏松結締組織、脂肪以及淋巴、神經(jīng)組織外，還包含很多重要的器官和結構（腎和腎上腺以及輸尿管，胰和12指腸等。）。1。腹膜后間隙的劃分腎筋膜或稱Gerota筋膜，分為前后兩層，分別稱為腎前筋膜和腎后筋膜。腎筋膜的厚度正常約1—2mm。上述兩層筋膜在降結腸后融合，形成側錐筋膜。這三層筋膜將腹膜后間隙分為三個間隙。(1)腎旁前間隙：位于腎前筋膜與
2、后壁腹膜之間，外側止于側錐筋膜、兩側的間隙潛在相通，其內含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部，升、降結腸以及供應肝、脾、胰腺和十二指腸的血管。腎旁前間隙內的任何結構的病變都可能引起腎前筋膜和側錐筋膜的增厚，最常見的病因來源于胰腺、結腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內含腎上腺、腎臟、腎臟血管、腎盂及周圍的脂肪囊。腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側與側錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內側腎前筋膜融會
3、于腸系膜根部圍繞大血管的致密結締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。腎周間隙內器官的病變導致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜(transversalisfascia)之間，內僅含脂肪組織，內側止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側與腹側壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因為不含重疊的器官，因此，病變很少來源于此處。腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙的病變有關。(4)腹膜后間隙之間的交通：盡管腹膜后三個間隙解剖上
4、是完整的，但它們之間存在潛在的交通，一個間隙的病變可波及另外的間隙：1）同側的三個腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。2）兩側的腎旁前間隙在中線潛在相通。3）兩側的腎周間隙在中線是否相通，存在爭議，多數(shù)人認為潛在相通。4）兩側的腎旁后間隙中線不相通，但通過腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側在前方潛在相通。5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個間隙，直腸、乙狀結腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。6）任何一個間隙的病變，可因為濃液、胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間隙。2．主要血管的解剖及CT表現(xiàn)(1)腹主動脈
5、：是胸主動脈的延伸，從膈的主動脈裂孔處起始、沿腰椎的前緣下行，至第3～4腰椎水平分為左右髂總動脈。腹主動脈直徑一般小于3cm，由上至下逐漸變細。另外，可見腹主動脈的主要分支如腹腔動脈、腸系膜上動脈、腎動脈等。動脈壁一般不能顯示。(2)下腔靜脈：由左右髂總靜脈在第4～5腰椎水平匯合形成。下腔靜脈的大小、形態(tài)變化較大，一定程度上起決于呼吸相，可以是圓形、橢圓形，直徑約2—3cm，有時也呈裂隙狀。下腔靜脈與腹主動脈之間相隔右側膈肌腳，膈肌腳的表現(xiàn)變異較大，有時表現(xiàn)為圓形或類圓形小結節(jié)狀軟組織密度影，不要誤認為淋巴結?？焖凫o脈團注法，
6、下腔靜脈早期出現(xiàn)層流現(xiàn)象，一般在腎靜脈水平及上方容易產生，不要誤診為下腔靜脈血栓或瘤栓，鑒別的有效方法是重復掃描。下腔靜脈層流現(xiàn)象(3)奇靜脈和半奇靜脈：分別由胚胎時期的右、左上靜脈干的腎水平以上的部分形成，均位于膈肌后間隙內。奇靜脈?？娠@示，平掃呈小圓形的軟組織密度影，直徑約6～7mm，半奇靜脈顯示約25％～50％，較奇靜脈細。不要把這些結構誤認為淋巴結，增強掃描及連續(xù)層面的觀察有助于兩者的鑒別3．腹膜后淋巴結的分布及CT表現(xiàn)腹膜后淋巴結包括腰淋巴結、膈肌腳后間隙淋巴結及部分器官的淋巴結。(1)腰淋巴結：主要沿腹主動脈和下腔
7、靜脈周圍分布，共有30～50個淋巴結，可分三組：a,主動脈旁組：又稱左腰淋巴結，包括主動脈前、后和外側的淋巴結。b,腔靜脈旁組：又稱右腰淋巴結，位于下腔靜脈的周圍，即下腔靜脈前、后和外側淋巴結鏈。c,主動脈、腔靜脈組，亦稱中間腰淋巴結，位于主動脈與下腔靜脈之間。淋巴結的正常直徑小于1cm(2)膈腳后淋巴結：位于膈肌腳后間隙內，直徑小于6mm，有時不易與血管結構如奇靜脈、半奇靜脈鑒別。增強掃描可加以鑒別。(3)其他：這些淋巴結包括：胰腺、腹腔及腸系膜淋巴結，正常情況下不易看到。4．腰肌解剖及CT表現(xiàn)腰肌包括腰大肌、腰小肌。腰大肌
8、起自第12胸椎至第5腰椎橫突的前面和下面，向下在第5腰椎至第2骶椎水平與髂肌融合形成髂腰肌，經(jīng)腹股溝韌帶的下方，止于股骨小轉子。腰小肌僅30％的人出現(xiàn)，它起源于第12胸椎至第5腰椎椎體的側方，行于腰大肌的前方，止于恥骨隆突。CT圖像上，腰大肌為腰椎旁成對的對稱軟組織密度影，從
