L椎體爆裂性骨折

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1、入院記錄姓名：金屹工作單位：檢驗(yàn)員性別：男家庭地址：浦東和慶懷慶中路57弄7號(hào)年齡：32歲入院日期：2006-07-24婚否：已婚病史采集日期：2006-07-24籍貫：上海寶山病史記錄日期：2006-07-24民族：漢族病情陳述者：患者本人主訴:摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限8小時(shí)余。現(xiàn)病史:患者于今日凌晨0時(shí)左右從三樓跳下，足部及臀部著地，行走數(shù)十米后感腰背部劇烈疼痛，即俯臥在地，活動(dòng)受限，雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)良好。當(dāng)時(shí)無昏迷，無惡心、嘔吐等。后由家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍X光片及CT診斷為L(zhǎng)2椎體壓縮性骨折，為進(jìn)一步行手術(shù)治療故來我院?；颊呋疾∫詠?/p>

2、無畏寒、發(fā)熱，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。過去史:96年因飲酒急性胃出血史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病及先天性疾病等病史。個(gè)人史:出生成長(zhǎng)于原籍，未到疫區(qū)，無血吸蟲病疫水接觸史，無特殊不良嗜好，已婚，配偶及子女體健，父親喉癌病史3年，母親身體健康。家族史:否認(rèn)有家族遺傳性疾病。體格檢查體溫：37.7℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部毛發(fā)分布均勻、黑色。雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，

3、對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物，聽力正常。鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲?？诖綗o紫紺，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見腫大及膿性分泌物。氣管居中，甲狀腺未及腫大及結(jié)節(jié)。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)位于右第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，心臟相對(duì)濁音界處于正常范圍內(nèi)，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，未觸及腹部異常包塊。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查見?？魄闆r。?？茩z查:右前臂掌側(cè)，右小腿皮膚擦傷；頸、

4、胸椎無明顯畸形，生理曲度存在，活動(dòng)無明顯受限；L2棘突及其棘間壓痛明顯，腰椎活動(dòng)范圍明顯受限。四肢肌力、感覺、運(yùn)動(dòng)正常。雙上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍區(qū)無麻木，腹壁反射正常。肛門反射、提睪反射正常。雙側(cè)跟膝腱反射亢進(jìn)，雙踝陣攣（+），髕陣攣（-），Babinski’s征（-），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50度（+），左側(cè)70度（+-）。輔助檢查:（外院2006-07-24）腰椎X線檢查：L2椎體壓縮性骨折，壓縮2/3；CT檢查：L2椎體壓縮骨折，左側(cè)椎板骨折，壓縮骨塊向后移位，相應(yīng)骨性椎管明顯狹窄，左側(cè)較重，未見明顯病理性骨質(zhì)破壞改變。最

5、后診斷：（2006-02-24）初步診斷：L2椎體爆裂性骨折L2椎體爆裂性骨折吳建新病病病程記錄2006-07-2411：50（首次）患者金屹，男,32歲,因“摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限8小時(shí)余”入院，患者病情有如下特點(diǎn)：1、青年男性，病程較短，有明顯外傷史。2、患者于今日凌晨0時(shí)左右從三樓跳下，足部及臀部著地，行走數(shù)十米后感腰背部劇烈疼痛，即俯臥在地，活動(dòng)受限，雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)良好。當(dāng)時(shí)無昏迷，無惡心、嘔吐等。后由家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍X光片及CT診斷為L(zhǎng)2椎體壓縮性骨折，為進(jìn)一步行手術(shù)治療故來我院?；颊呋疾∫詠頍o畏寒、發(fā)熱，精神可，睡眠、

6、食欲欠佳，大、小便未解。3、專科檢查:右前臂掌側(cè)，右小腿皮膚擦傷；頸、胸椎無明顯畸形，生理曲度存在，活動(dòng)無明顯受限；L2棘突及其棘間壓痛明顯，腰椎活動(dòng)范圍明顯受限。四肢肌力、感覺、運(yùn)動(dòng)正常。雙上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍區(qū)無麻木，腹壁反射正常。肛門反射、提睪反射正常。雙側(cè)跟膝腱反射亢進(jìn)，雙踝陣攣（+），髕陣攣（-），Babinski’s征（-），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50度（+），左側(cè)70度（+-）。4、輔助檢查:（外院2006-07-24）腰椎X線檢查：L2椎體壓縮性骨折，壓縮2/3；CT檢查：L2椎體壓縮骨折，左側(cè)椎板骨折，壓縮骨

7、塊向后移位，相應(yīng)骨性椎管明顯狹窄，左側(cè)較重，未見明顯病理性骨質(zhì)破壞改變。初步診斷：L2椎體爆裂性骨折鑒別診斷：病史、體征及輔助檢查較明確，但仍需同病理性骨折鑒別，患者病程較短，有明顯外傷史，無感覺分離，無明顯肌肉萎縮，無夜間疼痛史，無間歇性跛行，結(jié)合腰椎X線片及CT檢查可基本排除上述疾病。治療計(jì)劃：1)做好入院各項(xiàng)檢查，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；2)術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行腰椎后路復(fù)位內(nèi)固定；3）因患者入院后小便困難行留置導(dǎo)尿處理，雖體檢未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)功能受損體征，但下肢反射亢進(jìn)及小便困難仍考慮脊髓震蕩和硬膜囊壓迫可能。故進(jìn)一步行MRI檢查，明確受

8、損情況。吳建新2006-07-258：30主治醫(yī)師查房記錄患者入院第1天，一般情況可，今日張偉主治醫(yī)師查房，臨床查體后意見如下：依據(jù)患者“摔傷致腰部疼痛、活動(dòng)受限8小時(shí)余”主訴及?？茩z查：右前臂掌側(cè)，右小腿