經(jīng)椎管椎體植骨治療胸腰椎爆裂性骨折治療進(jìn)展

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1、經(jīng)椎管椎體植骨治療胸腰椎爆裂性骨折治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】:經(jīng)椎管;植骨;爆裂性骨折【中圖分類號】R683.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)08-025-21胸腰椎爆裂性骨折的治療概況7胸腰椎爆裂性骨折占脊柱創(chuàng)傷中重要的部分。最早是由Holdworth于1963年首先提出,指軸向壓力加上不同程度的屈曲和(或)旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎,使椎間盤的髓核疝入椎體,導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折,即椎體粉碎骨折。胸腰椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰,椎體后緣高度降低并向四周分散,兩側(cè)椎弓根距離增大,椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管,

2、常致硬膜囊受壓,后縱韌帶大多受損。在胸腰椎爆裂骨折的治療方面,隨著影像學(xué)和生物力學(xué)的發(fā)展,對胸腰椎的損傷機(jī)制、病理變化和穩(wěn)定性的認(rèn)識有了很大進(jìn)展,對胸腰椎骨折的治療也日趨成熟,治療方法也日趨增多。于是在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法等方面的選擇上產(chǎn)生許多分歧。爆裂性骨折以往多采用保守治療。近年來,隨著脊柱Denis三柱理論的確立、CT及三維重建與MRI等影像學(xué)檢查的普及、各種前后路內(nèi)固定器的發(fā)展,胸腰段脊椎爆裂骨折的各種手術(shù)療法已普遍開展。2關(guān)于椎弓根釘內(nèi)固定失敗的分析后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng),因其手術(shù)操作簡單,固定節(jié)段短,復(fù)位力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),故在臨床中普遍應(yīng)用。但在隨后的臨床隨訪中逐漸發(fā)現(xiàn),應(yīng)

3、用此法治療胸腰椎骨折,特別是爆裂性骨折,易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗,矯正度丟失,再次出現(xiàn)后凸畸形,而影響療效。以后凸畸形超過10°或出現(xiàn)內(nèi)固定折斷為標(biāo)準(zhǔn),文獻(xiàn)報(bào)道失敗率達(dá)40%～45%。爆裂性骨折復(fù)位后椎體成為空殼狀,嚴(yán)重屈曲壓縮型骨折撐開恢復(fù)高度后前柱出現(xiàn)骨缺損,隨著術(shù)后下床活動,骨折椎體前柱支撐力不足而使前柱出現(xiàn)壓縮,后柱張應(yīng)力作用促使后凸畸形,使術(shù)后矯正度丟失,出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥,手術(shù)療效降低。7椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)主要利用角度螺栓與椎弓根螺釘之間的咬合,使螺釘在矢狀面上作扇面運(yùn)動,并最后定于角度螺栓所規(guī)定的的角度,達(dá)到前中柱撐開復(fù)位的效果[1]。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)在矢狀面上的外力矯正軸固定

4、在傷椎的上下椎的椎弓根水平。即椎弓根螺釘?shù)闹冕斘恢?而不是在脊柱受傷的水平。此外,椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)的矯正軸相對固定,不能隨著脊柱移位。因此,在損傷水平施以矯正力時(shí),固定點(diǎn)間的脊柱節(jié)段(傷椎)就逐漸遠(yuǎn)離正反螺栓套筒,對內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力就大大增加。而椎弓根釘與角度螺栓的結(jié)合部、椎弓根釘螺紋末端等處剪切應(yīng)力則更為集中。故椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)中應(yīng)力相對集中處成為內(nèi)固定的相對薄弱之處。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)利用正反角度螺栓所規(guī)定的角度,在螺栓與椎弓根螺釘擰緊的過程中達(dá)到前中柱的撐開與復(fù)位,方法簡單而有效,復(fù)位精確。但利用角度螺栓復(fù)位的同時(shí)也將前中柱的載荷通過椎弓根轉(zhuǎn)移到后側(cè)內(nèi)固定縱軸上。術(shù)者若過于追求前

5、柱的完全復(fù)位,選擇螺栓角度過大,有時(shí)甚至超過正常的前柱高度,使內(nèi)固定應(yīng)力過于集中,剪切應(yīng)力大大增加,增加了斷釘?shù)奈ｋU(xiǎn)性。因此不應(yīng)在術(shù)中強(qiáng)求前中柱的完全復(fù)位。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)只能提供術(shù)后暫時(shí)的穩(wěn)定性,為保持其遠(yuǎn)期療效,行植骨融合才能保證永久的穩(wěn)定性[2]。3植骨融合的必要性7胸腰椎爆裂型骨折常發(fā)生終板骨折,椎間盤突入椎體內(nèi),椎體內(nèi)骨小梁支撐系統(tǒng)被擠壓破壞。單純依靠器械撐開獲得椎體高度的恢復(fù),在X線上形成骨小梁恢復(fù)的假象,損傷椎體骨性結(jié)構(gòu)完整性未真正恢復(fù),不具有負(fù)重能力,也是導(dǎo)致后期內(nèi)固定松動和矯正度丟失的主要原因之一。椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位只是完成即時(shí)復(fù)位及機(jī)械穩(wěn)定,雖然椎體高度恢復(fù),骨折復(fù)位

6、,但骨小梁系統(tǒng)不能同時(shí)恢復(fù),產(chǎn)生椎體內(nèi)孔隙,即“蛋殼樣”椎體,骨質(zhì)分布不均,承載力下降,空腔處血腫理論上很難完全骨化,只是纖維連接,存在不穩(wěn)和再壓縮的可能,隨著脊柱屈伸運(yùn)動及負(fù)重,造成復(fù)位椎體高度丟失,應(yīng)力集中到釘棒或釘骨之間,重者造成斷釘或釘子拔出導(dǎo)致后凸畸形,胸背痛或遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腰椎骨折的手術(shù)不僅限于椎體復(fù)位高度丟失的恢復(fù),更重要的是在于病變節(jié)段的融合。脊柱內(nèi)固定使不穩(wěn)定的脊柱節(jié)段獲得的穩(wěn)定作用是暫時(shí)的,如欲使脊柱重建長期穩(wěn)定往往需要依賴脊柱融合手術(shù)。手術(shù)方案的制定一定要全面正規(guī),為了避免日后出現(xiàn)椎體高度丟失內(nèi)固定失敗,手術(shù)中采取植骨融合是必須的步驟。合理的植骨,良

7、好的骨性融合才是提供永久性穩(wěn)定的基礎(chǔ)[3]。4關(guān)于植骨目前臨床上植骨方法很多,包括前柱的椎體內(nèi)和椎間植骨,后柱的椎板間、關(guān)節(jié)突間和橫突間植骨。但椎間及后外側(cè)植骨,存在融合失敗率高、運(yùn)動單元喪失的問題。于是,許多學(xué)者提出行后路椎體內(nèi)植骨。王華東等[4]采用后路行椎體內(nèi)植骨對預(yù)防骨折椎體的塌陷、角度的丟失起到了積極的預(yù)防作用。目前臨床上關(guān)于椎體內(nèi)植骨的報(bào)道多為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨,但并沒有根本解決出現(xiàn)并發(fā)癥的問題。Knop通過