高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

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1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范花秋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院鄧江2013年3月主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象1服務(wù)內(nèi)容2服務(wù)流程3服務(wù)要求4考核評(píng)估5一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者.原發(fā)性腎臟疾病腎動(dòng)脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）藥物原因（長(zhǎng)期服用避孕藥）原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器（心、腦、腎）的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。高血壓繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%原發(fā)性高血壓（高血壓病），95%

2、分類(lèi)：常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓腎臟病原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤藥物引起的高血壓大動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈狹窄妊娠高血壓二、服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查與確診高血壓患者隨訪(fǎng)高血壓患者年度健康檢查1、高血壓篩查與確診1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測(cè)量血壓。2.第一次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,非同日3次三次測(cè)量必要時(shí)，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓一般間隔1-2周2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)收縮壓130-139mmHg

3、和/或舒張壓85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。高危人群建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員生活方式的指導(dǎo)。BMI≥24kg/㎡，和/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每

4、年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。2、高血壓患者隨訪(fǎng)高血壓的轉(zhuǎn)診測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診對(duì)初診的高血壓患者1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害2.患者年輕且血壓水平在3級(jí)3.妊娠或哺乳期婦女4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況5.檢查頸部及腹部有血管

5、雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的波動(dòng)不對(duì)稱(chēng)或消失等異常情況6.雙臂血壓不對(duì)稱(chēng)，血壓相差20mmHg以上者7.血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者8.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者9.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查10.其他難以處理的情況轉(zhuǎn)診在社區(qū)管理的高血壓患者1.規(guī)律服用藥物2—3個(gè)月效果不滿(mǎn)意2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制3.血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥5.新的嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害6.重度高血壓的患者7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反

6、應(yīng)8.高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女10.其他難以處理的情況轉(zhuǎn)診質(zhì)高血壓患者的健康檢查高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、服務(wù)流程、（一）高血壓篩查流程圖（

7、二）、高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖四、服務(wù)要求（1）（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同完成，與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。四、服務(wù)要求（2）（三）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高

8、血壓患者進(jìn)行健康管理。四、服務(wù)要求（3）（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（1）高血壓患者健康管理率＝年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)／年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)＊100%。轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)*成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得