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1、1PCI圍手術(shù)期抗凝治療內(nèi)容提要抗凝治療在NSTE-ACS患者擇期PCI中的應(yīng)用（STEEPLE研究）抗凝治療在STEMI患者擇期PCI中的應(yīng)用（ExTRACT-TIMI25研究）抗凝治療在STEMI患者直接PCI中的應(yīng)用（OASIS-6研究）STEMI患者行直接PCI術(shù)的抗凝困惑及PCI術(shù)后是否需要抗凝（ATOLL研究）急性冠脈綜合征的治療ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevation-非ST段抬高STElevation-ST段抬高UnstableAngina不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI非ST段抬高型STEMIST段抬高型保守治療PCI治療CABG治療保守治療P
2、CI治療CABG治療溶栓治療PCI治療CABG治療ACCF/AHAUA/NSTEMI指南修訂進(jìn)行診斷性造影ASA(ClassI,A)若ASA無法耐受，予氯吡格雷(ClassI,A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診介入策略初始阿司匹林+氯吡格雷(ClassI,A)可選擇:依諾肝素或UFH(ClassI,A)比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉(ClassI,B)選擇處理策略冠脈造影前開始給予下列藥物至少一種(ClassI,A)或同時(ClassIIa,B)：氯吡格雷靜脈GPIIb/IIIa抑制劑支持同時給予氯吡格雷和GPIIb/IIIa抑制劑的因素包括：造影延遲高?；颊咴缙诔霈F(xiàn)復(fù)發(fā)缺血癥狀選擇介入
3、治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則抗凝治療的靶標(biāo)5抗血小板抗凝治療組織因子血漿凝血級聯(lián)反應(yīng)促凝血酶原凝血酶(IIa)纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa構(gòu)象激活膠原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa抑制劑FactorXaAT直接凝血酶抑制劑比伐盧定HORIZONS-AMI普通肝素低分子肝素STEEPLEExTRACT-TIMI25ATOLL間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉OASIS-6高選擇性抗IIA作用會導(dǎo)致抗凝效果不足1個分子的Xa因子會催化產(chǎn)生大量的凝血酶（IIa）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更強(qiáng)的抗凝作用。凝血酶僅
4、僅是在比較窄的濃度范圍內(nèi)激活凝血；而Xa因子會在比較寬的濃度范圍內(nèi)去激活凝血。因此直接凝血酶抑制劑的治療窗窄。高選擇性抗XA作用導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓增加抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不僅受到Xa因子的作用，還有Va、IXa、VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此，高選擇性的Xa因子抑制劑的抗凝作用存在缺陷。IIa因子是接觸性血栓產(chǎn)生的重要原因，因此沒有抗IIa作用的高選擇性Xa因子抑制劑不適用于如透析、器械治療等，會增加導(dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生率。依諾肝素是抗XA活性與抗IIA活性的平衡，兼具療效與安全性對Xa因子的抑制和對IIa因子的抑制在抗凝過程中都是必要的。IXIXaXXaII(凝血
5、酶原)IIa(凝血酶)I(纖維蛋白原)纖維蛋白血栓VIIaXTFPI組織因子內(nèi)源性通路組織損傷TFPIvWF+VIII直接凝血酶抑制劑比伐盧定依諾肝素間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療在NSTE-ACS患者擇期PCI中的應(yīng)用STEEPLE研究設(shè)計i.v.UFH主要終點(diǎn):48小時的非CABG出血70–100IU/kg(-GP//IIb/IIIa拮抗劑)50–70IU/kg(+GP//IIb/IIIa拮抗劑)ACTi.v.依諾肝素i.v.依諾肝素0.75mg/kg0.50mg/kg以GPIIb/IIIa拮抗劑的使用作為分層條件N=3,528PCIACT=活化凝血時間;CABG=冠狀動脈
6、旁路移植術(shù); GP=糖蛋白;UFH=普通肝素.MontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17主要研究終點(diǎn)：與普通肝素相比,依諾肝素顯著降低大出血相對風(fēng)險57%依諾肝素0.5mg/kg(n=1,070)依諾肝素0.75mg/kg(n=1,228)UFH(n=1,230)p=0.051p=0.01意向治療人群(N=3,528)5.96.58.5012345678910輕微出血或大出血患者(%)p=0.007p=0.004p=0.30p=0.53–57%1.24.82.85.31.25.9大出血輕微出血MontalescotG,etal.NEnglJ
7、Med2006;355:1006-17依諾肝素組抗凝血水平達(dá)標(biāo)的病人比例是普通肝素組的4倍p<0.001p<0.001使用了GPIIb/IIIa拮抗劑時，ACT的目標(biāo)=200-300秒；未使用GPIIb/IIIa拮抗劑時,ACT的目標(biāo)是300-350秒抗Xa活性=0.5-1.8IUMontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17STEEPLE研究小結(jié)計劃行擇期PCI的患者使用依諾肝素iv，與UFH相比，可顯著減少出血并
