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1、PCI圍手術(shù)期抗栓治療上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科杜勇平PCI圍手術(shù)期抗栓治療的必要性PCI過程中使用球囊擴(kuò)張血管病變，常使血管病變部位的內(nèi)膜撕裂，斑塊內(nèi)容物尤其組織因子暴露于血液，激活凝血系統(tǒng)形成血栓；另外置入的支架是一種異物，支架金屬表面的生物-血液相容性降低，易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成。因此接受PCI的病人屬于血栓高危人群，對這部分病人給予適當(dāng)?shù)目顾ㄖ委熓种匾ǖ男纬赡蜃优c血小板聯(lián)合是形成血栓的基礎(chǔ)膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖
2、維蛋白原纖維蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplateletsXIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）凝血模式XIIa血小板激活SitesofAnti-ThromboticDrugsTissuefactorPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibr
3、inogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformational activationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsBivalirudinHirudinArgatrobanFactorXaLMWHHeparinThrombolytics抗血小板治療抗血小板治療是心血管疾病治療的基石之一，對冠狀動脈疾病患者的治
4、療有著重要的影響，可以減少不良心血管事件的發(fā)生，尤其對減少PCI治療圍手術(shù)期缺血性并發(fā)癥的發(fā)生有積極的作用，提高了治療的成功率。阿斯匹林、二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑等。阿司匹林阿司匹林不可逆地抑制環(huán)氧化酶，因此阻斷了血小板TXA2的合成，而發(fā)揮抗血小板作用，中等強(qiáng)度的抗血小板藥物。評價PCI術(shù)中應(yīng)用阿司匹林的早期研究旨在確定阿司匹林是否具有預(yù)防再狹窄的作用。盡管阿司匹林對預(yù)防再狹窄無效，但是這些研究表明阿司匹林具有預(yù)防近期缺血性并發(fā)癥。2007年ESCNSTE-ACS指
5、南對阿司匹林的建議IIIaIIbIII如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325mg，長期維持劑量為75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議IIIaIIbIIIA患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長期服用PCI術(shù)前穩(wěn)定冠心病患者，如術(shù)前沒有長期服用，需要術(shù)前3小時負(fù)荷劑量給與口服300mg。術(shù)前規(guī)律服用阿司匹林（每天75-160mg），在PCI術(shù)前口服阿司匹林75-300mg。術(shù)前未規(guī)律服用阿司匹林的患者：PCI術(shù)前
6、至少2小時（最好24小時前）給予阿司匹林300mg。若應(yīng)用小劑量阿司匹林（75mg～100mg）至少應(yīng)于術(shù)前24小時服藥。STEMI患者一旦確診必須立即口服阿司匹林300mg。阿司匹林過敏，用噻吩吡啶類衍生物替代，或者術(shù)前應(yīng)用糖蛋白GPⅡb/Ⅲa拮抗劑替代。阿司匹林絕對禁忌的患者，于PCI前6小時給與氯比格雷負(fù)荷劑量300mg，和/或PCI時應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑。PCI術(shù)后每日劑量300mg，植入裸金屬支架患者至少1個月，雷帕霉素支架至少3個月，而紫杉醇涂層支架至少6個月。此后，每天口服75
7、-160mg。對于NSTEMI患者與氯吡格雷合用時，為減少出血并發(fā)癥，建議較低劑量長期服用。噻吩吡啶類藥物噻吩吡啶類藥物能不可逆地抑制血小板ADP受體，從而阻斷活化血小板釋放的ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集，并與阿斯匹林具有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用較任何一種藥物的單獨(dú)應(yīng)用可以更大程度地抑制血小板聚集。噻吩吡啶類藥物和阿司匹林合用已成為預(yù)防冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)治療。藥物有：氯吡格雷和噻氯匹啶氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者的 死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：12
8、,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰劑(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時間（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做為標(biāo)準(zhǔn)治療0.150.100.050.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002 N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累積事件發(fā)生率*Inadditiontootherstandardtherapies.Meh
