病例分析——急慢性腎小球腎炎

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1、第三章病例分析急、慢性腎小球腎炎（一）急性腎小球腎炎概念急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎（簡稱急性腎炎），是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋口尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，并可伴有一過性腎功能損害。多見于鏈球菌感染后，稱為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（PSGN）o臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于兒童。發(fā)作前常有前驅(qū)感染，潛伏期7-21天，一般為10天。典型的急性PSGN臨床表現(xiàn)為突發(fā)的血尿、蛋白尿、高血壓，患者的病情輕重不一。1.尿液改變多數(shù)病人有腎小球源性血尿，常伴有輕、屮度的蛋白尿，尿量減少常見,

2、但無尿很少發(fā)生。2.高血壓一般為輕、中度高血壓。3.水腫典型表現(xiàn)為晨起時顏面浮腫或伴有雙下肢水腫。4.心功能衰竭可表現(xiàn)為頸靜脈怒張、奔馬律、呼吸困難和肺水腫。5.腎功能異常部分可在早期出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥。一般經(jīng)利尿治療數(shù)FI后恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查鏡下或肉眼血尿、蛋白尿。血尿和蛋白尿會持續(xù)數(shù)月，常于1年內(nèi)恢復(fù)。2.血常規(guī)檢查可有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蛏?，ESR急性期可升啟j。1.腎功能檢查急性期表現(xiàn)為一過性氮質(zhì)血癥，血肌酊很少超過正常上限。2.有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢查（

3、1）咽拭子和細(xì)菌培養(yǎng)：陽性可提示A組鏈球菌感染，但陽性率較低。（2）ASO：滴度升高有診斷價值。3.免疫血檢查早期C3下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平，為PSGN的重要特征。診斷鏈球菌感染后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等典型臨床表現(xiàn)，伴血清C3的典型動態(tài)變化即可做出臨床診斷。鑒別診斷1.系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）潛伏期較短,多于前驅(qū)感染后1-2H內(nèi)出現(xiàn)血尿等急性腎炎綜合征癥狀?；颊哐錍3多正常。結(jié)合腎活檢可明確。2.其他病原微生物感染后所致的急性腎炎

4、常于感染的極期或感染后3-5天出現(xiàn)。病毒感染引起者臨床癥狀較輕，血清補(bǔ)體多正常，水腫，高血壓少見，腎功能正常。3.膜增生性腎小球腎炎（又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）臨床表現(xiàn)類似急性腎炎綜合征，但蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體水平持續(xù)低下，8周內(nèi)不恢復(fù)，病變持續(xù)進(jìn)展，無自愈傾向。4.急進(jìn)性腎小球腎炎臨床癥狀常較重，出現(xiàn)少尿或無尿，腎功能持續(xù)性進(jìn)行性下降。必要時腎活檢以明確。5.全身性疾病腎臟損害如SLE、過敏性紫瘢、系統(tǒng)性血管炎等均可引起腎臟損害，類似急性腎炎綜合征。狼瘡性腎炎常伴有關(guān)節(jié)痛、光過敏、口腔潰瘍以

5、及其他系統(tǒng)病變。過敏性紫瘢性腎炎有皮膚紫瘢，可伴有腹痛、黑便、關(guān)節(jié)痛癥狀。進(jìn)一步檢查1?血常規(guī)、ESR2?尿常規(guī)3.24小時尿蛋白定量4?腎功能5.ASO6.補(bǔ)體C3、Cllso7.抗ANA抗體、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體。治療原則1.一般治療臥床休息、限制水、鈉攝入，氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入。2.治療感染灶3.對癥治療水腫嚴(yán)重者適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，血壓控制不佳者必耍時了降壓藥物。4.透析治療發(fā)生急性腎衰竭有透析指證時應(yīng)透析治療。（二）慢性腎小球腎炎概念慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白

6、尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)為病程長，起病前多有一個漫長的無癥狀尿異常期，然后緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，可有不同程度的腎功能減退，最終至慢性腎衰竭。慢性腎小球腎炎大體標(biāo)本臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為基本癥狀。早期可有乏力、腰膝酸痛、納差等，水腫時有時無，病情時輕時重，隨病情發(fā)展可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度的減退，最后發(fā)展至終末期腎衰竭。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查尿液檢查：早期可表現(xiàn)為程度不等的蛋白尿和（或）血尿。部分病人可出現(xiàn)大暈蛋白尿03.5g/24h）腎功能：可長吋間

7、在正常范圍內(nèi)，晚期出現(xiàn)尿濃縮功能減退，腎功能減退（肌軒清除率降低，血肌酹升高）B超：早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對稱性縮小，皮質(zhì)變薄。腎活檢：可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的各種病理類型，對于指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后有重要價值。診斷凡有慢性腎炎的表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等，除外繼發(fā)性腎小球疾病，可確立診斷。鑒別診斷1.慢性腎盂腎炎多有反復(fù)發(fā)作尿路感染史，尿細(xì)菌學(xué)檢查常陽性，B超或1VP可見雙側(cè)腎臟不對稱縮小。2.狼瘡性腎炎常有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，抗ANA抗體滴度升高，抗ds-DNA抗體，抗Sm抗體陽性，腎活檢見

8、免疫復(fù)合物廣泛沉積于腎小球各部位，免疫病理檢查見“滿堂亮”。3.糖尿病腎病有長期糖尿病病史，腎臟損害在糖尿病之后出現(xiàn)，B超多見雙腎增大,結(jié)合病理可資鑒別。4.高血壓腎損害多有長時間高血壓病史，Z后方出現(xiàn)腎損害表現(xiàn)。腎小管功能損害早于腎小球功能損害，多伴有高血壓其他靶器官的損害。治療原則1?低蛋白飲食和必需氨基酸治療，注意保證機(jī)體能量需耍（適當(dāng)增加碳水化合物攝入）2.控制高血壓多選用ACEI、ARB、Ca通道阻滯劑等。3.對癥處理預(yù)防感染、防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、避免使用有腎毒性