商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算審計(jì)

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1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算審計(jì)2009年3月，屮共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，該意見(jiàn)指出要加快建設(shè)醫(yī)療保障體系，加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障Z外的碣求。在確?；鸢踩蛢有ПO(jiān)管的前提下，開(kāi)展以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，委托貝-有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。H前各個(gè)地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參

2、與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算的做法不一，就筆者所在的縣級(jí)市而言，合管辦與相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，于2009年9月開(kāi)展了學(xué)生綜合醫(yī)療保險(xiǎn)合作項(xiàng)目，2009年度咎資標(biāo)準(zhǔn)130元/人年，其?I1：個(gè)人繳費(fèi)50元從年；市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助5元/人年；縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助55元/人年；鎮(zhèn)級(jí)財(cái)政20元/人年。當(dāng)年向人壽保險(xiǎn)公司投保標(biāo)準(zhǔn)85元/人年,占籌資標(biāo)準(zhǔn)的65.38%。參保學(xué)生35483人,當(dāng)年保費(fèi)301.61萬(wàn)元。當(dāng)年理賠收冋醫(yī)療款338.66力元，該項(xiàng)再保險(xiǎn)當(dāng)年結(jié)余37.05力元，加上合管辦留存的159.67力元，該項(xiàng)學(xué)生綜合頁(yè)療保險(xiǎn)基金實(shí)際結(jié)余196.72萬(wàn)元。近兩年來(lái)，隨著群資標(biāo)準(zhǔn)的提高以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)壓力的增人，在投

3、保標(biāo)準(zhǔn)上，合管辦也做出了適當(dāng)?shù)恼哒{(diào)整。一、取得的成效商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算作為一種新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)模式，H前如然還處于試點(diǎn)和探索階段，但是取得的成效及發(fā)揮的作用還是比較明顯的。（一）商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保險(xiǎn)，“無(wú)縫對(duì)接”管理高效。部分地區(qū)實(shí)行了新農(nóng)合與居民棊本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行，解決了以往因兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的參保積極性不高、基金調(diào)劑能力弱等問(wèn)題。為了進(jìn)一步改善“并軌”后頁(yè)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本用高不下等狀況，引入商業(yè)手段，為新農(nóng)合提供一體化管理和服務(wù)，保險(xiǎn)公司向居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險(xiǎn)等政策咨詢服

4、務(wù)；通過(guò)建立“--體化支付結(jié)算平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在合管辦、保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)院Z間的共享。（二）報(bào)銷“立等可取”，農(nóng)民保障水平大幅提升。參保居尺住院時(shí)只需交納H費(fèi)款項(xiàng)，其余費(fèi)用由合管辦、保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷“立等可取”。只冇到外地就醫(yī)的，才需要憑單據(jù)去合管辦結(jié)算。（三）整合政府、醫(yī)院、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資源，實(shí)現(xiàn)多方共贏。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有較為完善的組織機(jī)構(gòu)、健金的營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)、先進(jìn)的保障系統(tǒng)、較低的運(yùn)營(yíng)成木以及成熟的管理經(jīng)驗(yàn)，因此，選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)參與醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，對(duì)政府而言，一方血可以借助商業(yè)保險(xiǎn)公司精算、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的冇效監(jiān)管等優(yōu)勢(shì)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)工作的最人功效

5、，提高工作效率和理賠服務(wù)水平，更好的規(guī)避基金運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)；另一方而，政府也可以不増加工作人員，保持政府的機(jī)構(gòu)將簡(jiǎn)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦之間的分離；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院而言，頁(yè)療保險(xiǎn)基金的提前預(yù)付，令醫(yī)院的資金運(yùn)轉(zhuǎn)更加靈活；對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，通過(guò)參與醫(yī)療保險(xiǎn)，宣傳了形彖，推廣了服務(wù)，贏得了信任，為拓展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供機(jī)會(huì)。可以說(shuō)，這對(duì)地方財(cái)政、醫(yī)院和受托保險(xiǎn)公司將是多方共贏的丿』而。二、面臨的挑戰(zhàn)（一）對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出了新的要求。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要提高服務(wù)時(shí)效以及減輕政府行政管理壓力，減少機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制壓力，降低了管理成木。（二）加大了新農(nóng)合基金的補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)。一是介管

6、辦對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的介管員的管理難度加大。介管員的人事工資都在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，合管辦對(duì)合管員的監(jiān)管需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的配合，客觀上形成了合管辦管理難度；二是合管員素質(zhì)有待提高。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)注的是對(duì)合管員吸保業(yè)績(jī)的管理,并不主動(dòng)對(duì)合管員的補(bǔ)償行為進(jìn)行監(jiān)督管理，多數(shù)合管員缺乏崗位必須的相關(guān)知識(shí)。三是處理處罰力度不足。政府沒(méi)冇給商業(yè)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償和獎(jiǎng)勵(lì)，所以對(duì)保險(xiǎn)公司管理不到位也沒(méi)有相應(yīng)的處罰措施。對(duì)于介管辦發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償中存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的處理意見(jiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司也會(huì)參考合管員的業(yè)績(jī)來(lái)決處處理處罰結(jié)果。三、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題（-）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)數(shù)據(jù)傳輸不及時(shí)。部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用廣布各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保險(xiǎn)結(jié)算

7、點(diǎn)，長(zhǎng)期承擔(dān)著全縣新農(nóng)合資金的手工結(jié)報(bào)工作，在新農(nóng)合機(jī)構(gòu)、人員緊張的情況下、對(duì)加快農(nóng)民受益補(bǔ)償時(shí)間起到了一定的積極作用。然而手工報(bào)銷數(shù)據(jù)未能及時(shí)錄入合管辦結(jié)報(bào)系統(tǒng)，結(jié)報(bào)信息也是采用EXCEL表格形式傳送至合管辦，不僅延長(zhǎng)了受補(bǔ)償人的補(bǔ)償時(shí)間，而且對(duì)補(bǔ)償行為的介規(guī)性、準(zhǔn)確性，縣合管辦只能通過(guò)人工抽査，復(fù)核約束機(jī)制不能冇效發(fā)揮。另一方而，如身份證號(hào)、保險(xiǎn)證號(hào)數(shù)據(jù)信息的缺失，即影響了信息系統(tǒng)小數(shù)據(jù)的完整