商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算審計(jì).doc

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1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算審計(jì)2009年3月，中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該意見指出要加快建設(shè)醫(yī)療保障體系，加快建立和完善以基木醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次灰.療保障體系。枳極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù),方便群眾,滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基木醫(yī)療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，開展以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦

2、各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。H前各個(gè)地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算的做法不一，就筆者所在的縣級市而言，合管辦與相關(guān)瀟業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，于2009年9月開展了學(xué)生綜合醫(yī)療保險(xiǎn)合作項(xiàng)目，2009年度籌資標(biāo)準(zhǔn)130元/人年，其中：個(gè)人繳費(fèi)50元/人年；市級財(cái)政補(bǔ)助5元/人年；縣級財(cái)政補(bǔ)助55元/人年；鎮(zhèn)級財(cái)政20元從年。當(dāng)年向人壽保險(xiǎn)公司投保標(biāo)準(zhǔn)85元/人年,占籌資標(biāo)準(zhǔn)的65.38%。參保學(xué)生35483人,當(dāng)年保費(fèi)301.61力元。當(dāng)年理賠收冋醫(yī)療款338.66力元，該項(xiàng)再保險(xiǎn)當(dāng)年結(jié)余37.05力元，加上合管辦留存的159.67力元，該項(xiàng)學(xué)生綜合醫(yī)療保險(xiǎn)基

3、金實(shí)際結(jié)余196.72力元。近兩年來，隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營壓力的增大,在投保標(biāo)準(zhǔn)上，合管辦也做出了適當(dāng)?shù)恼哒{(diào)整。一、取得的成效商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算作為一種新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)模式，H前雖然還處于試點(diǎn)和探索階段，但是取得的成效及發(fā)揮的作用還是比較明顯的。（一）商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保險(xiǎn)，“無縫對接”管理高效。部分地區(qū)實(shí)行了新農(nóng)合與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行，解決了以往因兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的參保枳極性不高、基金調(diào)劑能力弱等問題。為了進(jìn)一步改善“并軌”后醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷于續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理

4、成本居高不下等狀況，引入商業(yè)于?段,為新農(nóng)合提供一體化管理和服務(wù)，保險(xiǎn)公司向居民提供包括?基木灰?療、補(bǔ)充頁療、健康管理、商業(yè)健康保險(xiǎn)等政策咨詢服務(wù)；通過建立“一體化支付結(jié)算平臺”，實(shí)現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在合管辦、保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)院之間的共享。（二）報(bào)銷“立等可取”，農(nóng)民保障水平大幅提升。參保居民住院時(shí)只需交納自費(fèi)款項(xiàng)，其余費(fèi)用山合管辦、保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)頁院結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷“立等可取”。只有到外地就醫(yī)?的，才需要憑單據(jù)去合管辦結(jié)算。（三）整合政府、醫(yī)院、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資源，實(shí)現(xiàn)多方共贏。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有較為完善的組織機(jī)構(gòu)、健全的營銷網(wǎng)絡(luò)、先

5、進(jìn)的保障系統(tǒng)、較低的運(yùn)薦成木以及成熟的管理經(jīng)驗(yàn)，因此，選擇瀟業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來參與醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，對政府而言，一方面可以借助商業(yè)保險(xiǎn)公司精算、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的令效監(jiān)管等優(yōu)勢發(fā)揮頁療保險(xiǎn)丁作的故大功效，提高工作效率和理賠服務(wù)水平，更好的規(guī)避基金運(yùn)背的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，政府也可以不增加工作人員，保持政府的機(jī)構(gòu)檔簡，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦之間的分離:對定點(diǎn)醫(yī)院而言,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的提前預(yù)付，令醫(yī)院的資金運(yùn)轉(zhuǎn)更加靈活：對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，通過參與醫(yī)療保險(xiǎn)，宣傳了形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，為拓展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供機(jī)會(huì)?？梢哉f，這對地方財(cái)政、醫(yī)?院和受托保險(xiǎn)公

6、司將是多方共麻的局面。二、面臨的挑戰(zhàn)（-）對瀟業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出了新的要求。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要提高服務(wù)時(shí)效以及減輕政府行政管理壓力，減少機(jī)構(gòu)設(shè)匿和人員編制壓力，降低了管理成本。（二）加大了新農(nóng)合基金的補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)。一是合管辦對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的合管員的管理難度加大。合管員的人事工資都在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，合管辦對合管員的監(jiān)管需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的配合,客觀上形成了合管辦管理難度；二是合管員索質(zhì)有待提高。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)注的是對合管員吸保業(yè)績的管理，并不主動(dòng)對合管員的補(bǔ)償行為進(jìn)行監(jiān)督管理，多數(shù)合管員缺乏崗位必須的相關(guān)知識。三是處理處罰力度不

7、足。政府沒有給商業(yè)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償和獎(jiǎng)勵(lì)，所以對保險(xiǎn)公司管理不到位也沒有相應(yīng)的處罰措施。對于合管辦發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償中存在的問題,提出相應(yīng)的處理意見,商業(yè)保險(xiǎn)公司也會(huì)參考合管員的業(yè)績來決定處理處罰結(jié)果。三、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的常見問題（一）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)數(shù)據(jù)傳輸不及時(shí)。部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用廣布各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保險(xiǎn)結(jié)算點(diǎn)，長期承擔(dān)著全縣新農(nóng)合資金的手工結(jié)報(bào)工作，在新農(nóng)合機(jī)構(gòu)、人員緊張的情況下、對加快農(nóng)民受益補(bǔ)償時(shí)間起到了一定的積極作用。然而手丁報(bào)銷數(shù)據(jù)未能及時(shí)錄入合管辦結(jié)報(bào)系統(tǒng),結(jié)報(bào)信息也是采用EXCEL表格形式傳送至合管辦,不僅延長了受補(bǔ)償人的補(bǔ)償時(shí)間，而且對補(bǔ)償行為的合規(guī)

8、性、準(zhǔn)確性，縣合管辦只能通過人丁抽杳，復(fù)核約束機(jī)制不能有效發(fā)揮。另一方面，如身份證號、保險(xiǎn)證號數(shù)據(jù)信息的缺失，即影響了信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的完