《房顫的現(xiàn)代治療》PPT課件

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1、房顫現(xiàn)代治療一.定義房顫（AF）：1.心房失去整體收縮2.失去竇性P波，代之不規(guī)則快速F波3.RR絕對不齊房顫的臨床特點(diǎn)：脈律絕對不齊心音絕對不等脈搏短絀2021/10/23二.分類AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名，但無統(tǒng)一界定的名稱，見于文獻(xiàn)的命名有病因分類*70%的房顫病因明確高血壓瓣膜性心臟病冠心病心肌病先天性心臟病*30%的房顫病因不明確,稱特發(fā)性或孤立性房顫(1)年齡<60歲(2)臨床和超聲沒有心肺疾患(3)沒有發(fā)生栓塞的高危因素臨床分類1.陣發(fā)性AF(Paroxysm)(1)指自限性復(fù)發(fā)性AF(2)通常在24h內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)(3)一

2、般不超過7天自動轉(zhuǎn)復(fù)(4)>1次發(fā)作/1月內(nèi)稱為頻發(fā)2.持續(xù)性AF(Persistent)(1)AF持續(xù)1年以內(nèi)(2)用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性3.永久性AF(Permanent)(1)1年以上的AF(2)已沒有復(fù)律指征(3)患者終生維持AF三.流行病學(xué)1.AF意義(1)AF是最普遍的臨床有意義的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞機(jī)率上升2.流行病調(diào)查(1)在一般人群中AF發(fā)生率占0.4%(2)隨年齡增長，AF發(fā)生率上升60歲以上者，AF發(fā)生率2%~4%80歲以上者，AF發(fā)生率10%(3)兒童極少發(fā)生AF，除非心臟手術(shù)術(shù)后

3、(4)AF男性多于女性(5)有報(bào)導(dǎo)孤立性AF占AF的12%，也有認(rèn)為30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF發(fā)生率上升四.預(yù)后(腦卒中發(fā)生率)1.非風(fēng)心病AF中中風(fēng)發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無AF者2.每6個中風(fēng)病人中有一個病人是AF3.如果包括一過性腦缺血(TIA)和僅影像學(xué)證據(jù)無癥狀的中風(fēng)，則非瓣膜病AF腦缺血發(fā)生率>7%/年4.Framingham心臟研究，風(fēng)心病AF，腦卒中發(fā)生率17倍于年齡相當(dāng)?shù)膶φ照撸确秋L(fēng)心病腦卒中危險性高出5倍5.法國ALFA研究，AF平均隨訪8.6月栓塞發(fā)生率2.4%6.Framingham心臟研究，AF腦卒中危險性，從年齡

4、50-59歲為1.5%上升為80-89歲為23.5%7.AF總死亡率為正常竇性心律的2倍五.病理生理機(jī)制1.AF病人心房病理解剖(1)持續(xù)性AF的心房顯出有結(jié)構(gòu)異常(2)正常與疾病肌纖維間有灶性纖維分布，形成不應(yīng)期非均質(zhì)性(3)心房肌纖維肥大有時是唯一的組織學(xué)特征(4)心房擴(kuò)大也見于AF，它與AF互為因果(5)肌纖維間也見有脂肪浸潤，纖維增生它們可能是退行性變或炎癥的結(jié)果2.AF機(jī)制(1)灶性起源AF常見于左上或右上肺靜脈入口也見于RA，偶見于上腔V、冠狀V竇口發(fā)放快速除極脈沖常引起陣發(fā)性AF(2)多波陣學(xué)說?心房除極波陣經(jīng)心房傳布分成自我維持的幾個子波?子

5、波數(shù)取決于心房不同部位不應(yīng)期、傳導(dǎo)速度和心肌數(shù)量?這種不規(guī)則AF電活性活動方式傳統(tǒng)上看作是無次序、隨機(jī)的，現(xiàn)證明在空間是有序的3.AF心室反應(yīng)(1)AF經(jīng)AVN傳導(dǎo)AVN有自身傳導(dǎo)限制，心室率不至于太快(2)AF經(jīng)旁道傳導(dǎo)旁道為心肌組織，對洋地黃、CCBs(鈣離子拮抗劑)、BBs無反應(yīng)，不減慢心室率，快速心室率構(gòu)成低血壓、致命性室律異常4.AF對血液動力學(xué)影響(1)失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈(2)不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV(每搏量)(3)快速心室率，SV減少因此AF者CO(心輸出量)?、BP?六.治療*節(jié)律控制*頻率控制*并發(fā)癥控制Ⅰ.節(jié)律控制1.目的：緩

6、解癥狀預(yù)防栓塞避免發(fā)生心肌病2.AF轉(zhuǎn)復(fù)(1)常用電復(fù)律(2)立即轉(zhuǎn)律的指征?急性心衰?低血壓?CAD心絞痛(3)轉(zhuǎn)復(fù)可帶來栓塞的危險，故一般情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防(4)當(dāng)AF維持>48h，栓塞危險性已增加3.藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律(1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效(2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與轉(zhuǎn)律方式無關(guān)(3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉(zhuǎn)律無需麻醉(4)通常先選用藥物轉(zhuǎn)律，它的缺點(diǎn)有促心律失常作用4.藥物轉(zhuǎn)律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高.AF<48小時藥物轉(zhuǎn)復(fù)起重要作用.AF>48小時藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率下降,電轉(zhuǎn)復(fù)成功率高.(2)一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24

7、-48h，超過7天者很少能自動復(fù)律(3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國家有區(qū)別(后祥)(4)藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行5.電轉(zhuǎn)復(fù)律(1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%)(2)采用短效麻醉劑(3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建議100j(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%，復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%，再復(fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇律，但復(fù)發(fā)率高，除非加用抗心

8、律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預(yù)