房顫的現(xiàn)代治療-精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、房顫現(xiàn)代治療蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蔣文平一.定義房顫（AF）：1.心房失去整體收縮2.失去竇性P波，代之不規(guī)則快速F波3.RR絕對(duì)不齊房撲(AFL)：1.典型AFL，為右房?jī)?nèi)逆鐘向折返環(huán)引起(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分，也有在兒童、甲亢、預(yù)激者出現(xiàn)1:1傳導(dǎo)(2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無(wú)等電位線，Ⅱ、Ⅲ、avF撲動(dòng)撲動(dòng)波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F波直立2.不典型AFL，為右房?jī)?nèi)順鐘向折返環(huán)引起(1)房率>300次/分，房室傳導(dǎo)不規(guī)則，在房室結(jié)可表現(xiàn)二個(gè)水

2、平阻滯，高位房室結(jié)呈2:1，低位房室結(jié)呈3:2阻滯(2)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置(3)AFL也可發(fā)生于心房手術(shù)后或其他的功能阻滯區(qū)，其阻滯區(qū)也可不固定或帶有多個(gè)折返環(huán)，使F波波形、頻率不規(guī)則。房速：1.房速(AT)可由房?jī)?nèi)折返，房異位自律性增加，房觸發(fā)活性引起2.P波有別于竇性P波，P-P間有等電位線，房率>160次/分3.AT異位起源常見(jiàn)于肺靜脈入口，頻率較快(>250次/分)，常蛻變成AF(陣發(fā)性)，異位起搏灶也見(jiàn)于右房，腔V入口，冠狀V竇開(kāi)口二.分類(lèi)AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同

3、的命名，但無(wú)統(tǒng)一界定的名稱(chēng)，見(jiàn)于文獻(xiàn)的命名有：1.孤立性AF(LoneAF)(1)年齡<60歲(2)臨床和超聲沒(méi)有心肺疾患(3)沒(méi)有發(fā)生栓塞的高危因素2.特發(fā)性AF(idiopathicatrialfibrillation)難以界定與孤立性AF的區(qū)別(1)年齡>60歲者不要稱(chēng)孤立性AF(2)左房已擴(kuò)大或長(zhǎng)期AF，心室率快，心臟已重構(gòu)，超聲結(jié)構(gòu)上已有改變，即使無(wú)病因可查，也不要用孤立性AF的名稱(chēng)(3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過(guò)栓塞者，也不用孤立性AF名稱(chēng)3.非瓣膜病AF限于無(wú)風(fēng)心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎(chǔ)上的AF4

4、.復(fù)發(fā)性AF(1)指反復(fù)發(fā)作2次或2次以上的AF(2)它可以呈陣發(fā)性的或持續(xù)性的5.陣發(fā)性AF(Paroxysm)(1)指自限性復(fù)發(fā)性AF(2)通常在24h內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)(3)一般不超過(guò)7天自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)(4)>1次發(fā)作/1月內(nèi)稱(chēng)為頻發(fā)6.持續(xù)性AF(Persistent)(1)AF持續(xù)1年以?xún)?nèi)(2)用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性7.持久性AF(Permanent)(1)1年以上的AF(2)已沒(méi)有復(fù)律指征(3)患者終生維持AF8.AF復(fù)發(fā)(1)指AF至少維持30秒(2)與病因無(wú)關(guān)(不論原因是否可逆)三.流行病學(xué)1.AF意義(1)AF是最普遍

5、的臨床有意義的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞機(jī)率上升2.流行病調(diào)查(1)在一般人群中AF發(fā)生率占0.4%(2)隨年齡增長(zhǎng)，AF發(fā)生率上升60歲以下者，AF發(fā)生率<1%80歲以上者，AF發(fā)生率>6%(3)兒童極少發(fā)生AF，除非心臟手術(shù)術(shù)后(4)AF男性多于女性(5)有報(bào)導(dǎo)孤立性AF占AF的12%，也有認(rèn)為30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF發(fā)生率上升四.預(yù)后(腦卒中發(fā)生率)1.非風(fēng)心病AF中中風(fēng)發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無(wú)AF者2.每6個(gè)中風(fēng)病人中有一個(gè)病人是AF3.如果包

6、括一過(guò)性腦缺血(TIA)和僅影像學(xué)證據(jù)無(wú)癥狀的中風(fēng)，則非瓣膜病AF腦缺血發(fā)生率>7%/年4.Framingham心臟研究，風(fēng)心病AF，腦卒中發(fā)生率17倍于年齡相當(dāng)?shù)膶?duì)照者，比非風(fēng)心病腦卒中危險(xiǎn)性高出5倍5.法國(guó)ALFA研究，AF平均隨訪8.6月栓塞發(fā)生率2.4%6.Framingham心臟研究，AF腦卒中危險(xiǎn)性，從年齡50-59歲為1.5%上升為80-89歲為23.5%7.AF總死亡率為正常竇性心律的2倍五.病理生理機(jī)制1.AF病人心房病理解剖(1)持續(xù)性AF的心房顯出有結(jié)構(gòu)異常(2)正常與疾病肌纖維間有灶性纖維分布，形

7、成不應(yīng)期非均質(zhì)性(3)心房肌纖維肥大有時(shí)是唯一的組織學(xué)特征(4)心房擴(kuò)大也見(jiàn)于AF，它與AF互為因果(5)肌纖維間也見(jiàn)有脂肪浸潤(rùn)，纖維增生它們可能是退行性變或炎癥的結(jié)果2.AF機(jī)制(1)灶性起源AF常見(jiàn)于左上或右上肺靜脈入口也見(jiàn)于RA，偶見(jiàn)于上腔V、冠狀V竇口發(fā)放快速除極脈沖常引起陣發(fā)性AF(2)多波陣學(xué)說(shuō)?心房除極波陣經(jīng)心房傳布分成自我維持的幾個(gè)子波?子波數(shù)取決于心房不同部位不應(yīng)期、傳導(dǎo)速度和心肌數(shù)量?這種不規(guī)則AF電活性活動(dòng)方式傳統(tǒng)上看作是無(wú)次序、隨機(jī)的，現(xiàn)證明在空間是有序的3.AF心室反應(yīng)(1)AF經(jīng)AVN傳導(dǎo)AV

8、N有自身傳導(dǎo)限制，心室率不至于太快(2)AF經(jīng)旁道傳導(dǎo)旁道為心肌組織對(duì)洋地黃、CCBs、BBs無(wú)反應(yīng)，不減慢心室率，快速心室率構(gòu)成低血壓、致命性室律異常4.AF對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響(1)失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈(2)不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV(3)快速心室率，SV減少因此AF者CO?、BP?5.AF對(duì)心臟影響(1)持