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《健康保險與醫(yī)療照護體系》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、健康保險與醫(yī)療照護體系醫(yī)務(wù)管理學(xué)系所謝淑惠老師從大環(huán)境之變革談醫(yī)療市場之變遷臺灣角度1.社會變遷?家庭結(jié)構(gòu)?人口結(jié)構(gòu)?教育結(jié)構(gòu)?社會福利?醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)療市場之變遷與因應(yīng)2.政治因素?海峽兩岸新關(guān)係?執(zhí)政團體v.s.選票?利益既得者3.衛(wèi)生政策?醫(yī)療法規(guī)鬆綁化?衛(wèi)生服務(wù)多元化?醫(yī)院轉(zhuǎn)型化?生藥科技產(chǎn)業(yè)化健康保險的基本架構(gòu)健保介入前醫(yī)療費用民眾病患醫(yī)療院所診療服務(wù)健康保險的基本架構(gòu)健保介入後部份負(fù)擔(dān)被保險人醫(yī)療院所給付範(fàn)圍診療服務(wù)保險人支付制度醫(yī)療特約保費提供保險給付我國全民健康保險的目標(biāo)與特色1.目標(biāo)(1)全民納保,平等就醫(yī)。(access)(2)財務(wù)平衡,永續(xù)經(jīng)營。(cost)(3)提昇
2、醫(yī)療品質(zhì),促進國民健康。(quality)2.特色(1)全民強制納保(2)由政府主辦(3)提供綜合性的醫(yī)療服務(wù)(4)採取單一付費者制度(singlepayersystem)(5)實施部份負(fù)擔(dān)(co-payment)醫(yī)療費用支付制度的型態(tài)?RetrospectivePaymentSystem?Fee-For-Service(FFS)?ProspectivePaymentSystem?CasePayment(TaiwanVersion)?Diagnosis-RalatedGroups(DRGs)?Capitation?GlobalBudget總額支付制度簡介?預(yù)算之處理—支出目標(biāo)(Targ
3、et)?支出超過目標(biāo)時,立即(或於次年)調(diào)降支付基準(zhǔn)(或其調(diào)整幅度)—支出上限(CAP)?依據(jù)實際服務(wù)量決定支付標(biāo)準(zhǔn)每點支付金額總額支付制度簡介(續(xù))?預(yù)算單位—以組織為預(yù)算單位,如以醫(yī)師或醫(yī)院之特殊部門(如門診手術(shù))為單位設(shè)定預(yù)算?!槍Ψ?wù)類別以全包式設(shè)定預(yù)算,如加拿大、德國,預(yù)先設(shè)定全體醫(yī)師一年之醫(yī)療服務(wù)總預(yù)算,個別醫(yī)師再依其所提供之服務(wù)量或論人計酬方式分配預(yù)算。?服務(wù)類別包括:醫(yī)師服務(wù),藥品及高科技醫(yī)療(如MRI)總額支付制度之定義?一種前瞻性支付制度(prospectivepaymentsystem)?付費者與醫(yī)療供給者就特定範(fàn)圍的服務(wù),預(yù)先過集體協(xié)商(collectiveb
4、argaining)協(xié)定(規(guī)劃)下年度醫(yī)療服務(wù)總體支出(預(yù)算),並據(jù)以提供服務(wù),以達合理控制費用之目的。?預(yù)算之處理:支出上限v.s.支出目標(biāo)?服務(wù)範(fàn)圍:單一部門(機構(gòu))v.s.某類服務(wù)總額支付制度之目的?透過集體協(xié)商解決消費者與供給者利益之衝突,減少政治干預(yù)。?以預(yù)算引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供(Budget-drivenDelivery)取代由醫(yī)療支出決定保費籌措(Expenditure-drivenFinancing),藉此合理控制醫(yī)療費用(錢用在刀口)。?藉由同儕制約,促進醫(yī)療服務(wù)合理提供(價量)。?醫(yī)療提供者維持適當(dāng)?shù)膶I(yè)自主權(quán):支付標(biāo)準(zhǔn)研擬、審查、訂定治療指引。?分配地區(qū)預(yù)算;配合醫(yī)
5、療網(wǎng),使資源合理分佈,醫(yī)療社區(qū)化。總額支付制度的意義(一)—協(xié)商的目的?透過集體協(xié)商機制解決「資源有限慾望無窮」之問題以及付費者與醫(yī)療供給者利益(Interest)之衝突—付費者之希望:保費低、給付多、部份負(fù)擔(dān)少—醫(yī)療提供者之希望:擴大醫(yī)療大餅、提高支付標(biāo)準(zhǔn)、儘快將新科技納入給付、維持專業(yè)自主性—政府:承擔(dān)過多政治責(zé)任總額支付制度的意義(二)—改變財務(wù)處理之思維?量出為入/分擔(dān)政治責(zé)任—預(yù)先由醫(yī)療提供者與付費者協(xié)定年度預(yù)算,並藉以決定保費調(diào)整額度—避免政治干預(yù)或由政府承擔(dān)過多政治責(zé)任?量入為出—視付費者有能力出多少錢(總額預(yù)算),決定如何審慎的分配與提供最佳的服務(wù)—以預(yù)算引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提
6、供(Budget-drivenDelivery)取代由醫(yī)療支出決定保險之籌資(Expenditure-drivenFinancing)總額支付制度的意義(三)—與醫(yī)療網(wǎng)及健康社區(qū)理念之結(jié)合?以錢跟著人走之原則分配地區(qū)預(yù)算,解決地區(qū)醫(yī)療資源分配不均之問題。?在地區(qū)預(yù)算的規(guī)範(fàn)下,藉由地區(qū)醫(yī)療資源之整合與規(guī)劃,可滿足地區(qū)民眾之需要,避免醫(yī)療資源的重複投資浪費,創(chuàng)造良性競爭之環(huán)境(regulatedcompetition)。?結(jié)合付費者,供給者與衛(wèi)生單位共同參與健保決策與經(jīng)營社區(qū),落實健康社區(qū)之理念??傤~支付制度的意義(四)—總額支付制度預(yù)防保健之誘因?直接誘因?qū)⑵焚|(zhì)及健康指標(biāo)納入總額預(yù)算訂定
7、之參考(outcome-basedpayment)?間接誘因1.預(yù)算固定時,疾病率愈低,每點支付額愈高。2.分區(qū)預(yù)算鼓勵各區(qū)加強預(yù)防保健或疾病管理。3.分區(qū)健康指標(biāo)之公告將促使各區(qū)更重視保險對象健康之提升。我國健康保險面臨之問題(Ps&Qs)?不對等之協(xié)商:支付標(biāo)準(zhǔn)之協(xié)商只考慮價格之成長,未限制服務(wù)量之成長。?醫(yī)療費用成長速率高於投保薪資成長速率。?影響財務(wù)收支之重大決策未能通盤考量。?政治考量限制保險費率調(diào)整之空間。健康保險的基本架構(gòu)健保介入