冠心病介入治療-吳永健

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1、冠心病介入治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心吳永健邱洪2008年12月6日冠狀動脈介入治療的基本原理BalloonAngioplastyCoronaryStenting冠脈介入治療的其他技術(shù)冠脈內(nèi)放射治療旋磨技術(shù)斑快切割(Atherectomy)激光治療冠狀動脈介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥冠心病介入治療指南2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2005年修訂版)2007年ESC經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南指南中適應(yīng)癥的定義適應(yīng)癥分類Ⅰ：已證實和/或一致公認有益，有用和有效

2、的操作或治療Ⅱ：有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療Ⅱa：有關(guān)證據(jù)或觀點傾向于有用/有效Ⅱb：有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效Ⅲ：已證實和一致公認沒有/無效并在有些病例可能是有害的操作或治療證據(jù)等級A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗B資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗C來自專家的一致意見穩(wěn)定型心絞痛PCI的適應(yīng)癥加拿大心血管協(xié)會心絞痛分級（CCS）：I級：“一般體力活動不引起心絞痛”，例如行走和上樓。費力、快速或長時間用力才引起的心絞痛。II級：“日常體力活動稍受限制”，行走或快步上樓、登高、飯后行走

3、或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛、或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。以一般速度在一般條件下平地步行200-400m以上的距離或上一層以上的樓梯時受限III級：“日?；顒芋w力明顯受限”，以一般速度在一般條件下平地步行100-400m或上一層樓梯時受限。IV級:“不能無癥狀地進行任何體力活動”，休息時即可出現(xiàn)心絞痛綜合征。2001年ACC/AHAPCI指南（2005年修訂版）無癥狀心肌缺血或CCSI級或II級心絞痛IIa：1~2支冠脈供血于大面積心肌，有一處或多處嚴(yán)重狹窄適合PCI（證據(jù)B）PCI后再次心絞痛，有大面積存

4、活心肌，無創(chuàng)檢查符合高危標(biāo)準(zhǔn)的患者（證據(jù)C）嚴(yán)重左主干病變（直徑狹窄>50%）且不適合CABG，可行PCI（證據(jù)B）IIb：2或3支血管病變同時前降支近端嚴(yán)重病變，適合一根動脈橋CABG且伴有嚴(yán)重糖尿病或左心功能不全的患者（證據(jù)B）CCSIII級心絞痛，單支或多支冠脈病變且正接受藥物治療的患者I類：一支或多支冠脈有一處或多處嚴(yán)重病變適合PCI（證據(jù)B）一處或多處大隱靜脈橋局限性狹窄且不適合再次外科手術(shù)的嚴(yán)重病變適合PCI（證據(jù)C）嚴(yán)重左主干病變（直徑狹窄>50%），適合血運重建但不適合CABG的，可行PCI（證據(jù)B）I

5、Ib：PCI成功可能性較低的患者（證據(jù)B）前降支近端病變且合并嚴(yán)重糖尿病或左心室功能不全的患者（證據(jù)B）2007年ESC指南I客觀證據(jù)證實的大面積心肌缺血，自身冠脈denovo病變，靜脈橋血管denovo病變常規(guī)置入支架（證據(jù)A）IIa外科手術(shù)高危患者，包括LVEF<35%（證據(jù)B）慢性完全閉塞病變（證據(jù)C）IIb多支血管病變和/或糖尿病，無保護左主干但缺乏其他血運重建方式，如使用DES為IIa（證據(jù)C）相關(guān)臨床試驗研究：ACME-1，ACME-2，ACIP：比較PTCA和藥物治療單支，雙支病變，無癥狀心肌缺血療效，結(jié)

6、果PTCA在改善心絞痛癥狀和提高運動耐量可能優(yōu)于藥物治療，但不能降低MI和死亡率AVERT：比較阿托伐他汀強化降脂治療與PCI對1~2支病變且心功能正常的穩(wěn)定心絞痛患者的療效，18月后PCI組的心絞痛分級明顯改善，而藥物治療組的缺血事件更低（13%比21%，P=0.048），再次出現(xiàn)缺血事件相隔的時間更長（P=0.03）MISSII：穩(wěn)定心絞痛多支病變，左心室功能下降患者，隨機接受藥物治療，CABG，PCI。1年后隨訪，三組生存率相似，強化藥物治療可以減少多支病變患者早期不良事件（包括死亡，Q波心梗）發(fā)生率，但在緩解心

7、絞痛方面遜于CABG和PCI小結(jié)對于穩(wěn)定型心絞痛，首先CCS分級，I、II級心絞痛更傾向于藥物治療PCI能改善癥狀和運動耐量，但沒有證據(jù)表明能改善預(yù)后應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞郊毙怨诿}綜合征（ACS）PCI的適應(yīng)癥ACS主要發(fā)病機理動脈粥樣硬化斑塊--不穩(wěn)定或破裂血栓形成炎癥細胞少量平滑肌細胞激活的巨噬細胞血栓ACS的臨床分型ACSST段持續(xù)抬高的ACS無ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L或CK-MB<正常上限的2倍STEMINST

8、EMIUA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高MIPCI的適應(yīng)癥診斷常規(guī)血生化，特別包括CK-MB、TnT或I監(jiān)測心電圖ST段的變化超聲心動圖檢查如需排除主動脈夾層，做CT或MRI檢查如需排除肺栓塞，行CT或核素檢查觀察對抗缺血治療的效果評定危險記分評價出血的危險性對此類患者進行危險分層TIMI危險評分（7項）：病史：年齡≥65歲，≥3項