消化科護(hù)理病歷

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1、護(hù)理病歷科室：消化科病房：21床號(hào)：1病歷號(hào)：4516454一、一般資料姓名：高林強(qiáng)性別：男年齡：21職業(yè)：職員民族：漢籍貫：浙江婚否：未婚宗教信仰：無(wú)工作單位：維展電器有限公司永久住址：昌平縣沙河工業(yè)區(qū)公司宿舍可靠程度：可靠病史陳述者：患者本人電話：13901225822入院時(shí)間：2008.12.27病史采集日期:2008.12.27主管醫(yī)生：黃曉彥主管護(hù)士：王豫實(shí)習(xí)護(hù)士：劉芳芳醫(yī)療診斷：十二指腸潰瘍二、健康史（一）入院原因：間斷昏厥，黑便兩天現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部不適，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，無(wú)咖啡樣物式鮮血。無(wú)明顯腹痛、腹脹，無(wú)反酸、燒心，隨后出現(xiàn)暈厥

2、，摔倒后，面部外傷伴大便失禁，共排出黑色成形便約200克。無(wú)抽搐、口吐白沫，2-3分鐘后意識(shí)恢復(fù)，但仍覺(jué)頭暈、出汗乏力，無(wú)胸痛、呼吸困難，無(wú)頭痛、無(wú)遺留肢體活動(dòng)障礙或感覺(jué)異常。此后再次嘔吐胃內(nèi)容物2次，排黑色稀便1次，約100毫升，立即至我院急診就診，查便潛血陽(yáng)性，診為“消化道出血”，予禁食、抑酸、補(bǔ)液治療，1天前行急診胃鏡提示“十二指腸球潰瘍A2期”，予鏡下注射治療?，F(xiàn)患者偶有頭暈，乏力，未再嘔吐，排黑便，為進(jìn)一步診治入院。起病以來(lái)，患者睡眠精神可，大便如上所述，小便如常，體重?zé)o明顯變化。(二)(二)既往史：5年前診為“乙肝、脂肪肝”未進(jìn)一步診治。3年前，發(fā)現(xiàn)血壓升高，

3、最高140/90mmHg.未治療。否認(rèn)糖尿病、心臟病、高脂血癥史；否認(rèn)結(jié)核史；否認(rèn)手術(shù)史或輸血史；否認(rèn)是無(wú)藥物過(guò)敏史。三、體格檢查T37℃P90次/分R16次/分BP140/80mmHg一般狀態(tài)：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜略蒼白、無(wú)水腫、肝掌、蜘蛛痣淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及頭部：頭顱無(wú)畸形，右側(cè)顏面部外傷已治愈眼：眼瞼無(wú)水腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，雙側(cè)視野無(wú)缺損耳：耳廓無(wú)畸形，乳突無(wú)壓痛，外耳道無(wú)異常分泌物鼻：鼻外形正常，無(wú)異常分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛嘴：口唇紅潤(rùn)無(wú)紫紺，咽無(wú)紅腫，雙

4、扁桃體不大，伸舌居中無(wú)震顫頸部：頸軟無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大胸部：胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均勻一致。雙肺叩清音，雙肺呼吸音清，未及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，觸診心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)1.0cm，未及抬舉感及震顫。叩診心界不大，心音有力，律齊，A2《P2，聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性濁音，無(wú)心包摩擦音腹部：腹平，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟右上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張反跳痛，未捫及包快，Murphy征隂性，腸鳴音3次/分脊柱四肢：無(wú)畸形、雙下肢水腫，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、活動(dòng)障礙，無(wú)靜脈曲張，潰瘍或斑痕肛門、直腸、外生殖器未查四、系

5、統(tǒng)回顧1五官器：無(wú)經(jīng)常紅眼、眼痛；無(wú)長(zhǎng)期鼻塞、膿涕；無(wú)聽(tīng)力障礙，無(wú)慢性咽痛史。2呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咳痰;無(wú)咯血、胸痛；無(wú)胸悶、氣喘；無(wú)憋氣；無(wú)發(fā)熱、盜汗；否認(rèn)結(jié)核病史3循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣短；無(wú)紫紺；無(wú)心前區(qū)痛；無(wú)下肢水腫；高血壓見(jiàn)現(xiàn)病史；否認(rèn)心臟病史4消化系統(tǒng)：詳見(jiàn)現(xiàn)病史5泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及尿路不暢；無(wú)血尿、濃尿、乳糜尿；無(wú)夜尿增多6血液系統(tǒng)：本次病程中出現(xiàn)皮膚蒼白、乏力；詳見(jiàn)現(xiàn)病史；無(wú)皮下淤血、瘀斑、紫癜或出血點(diǎn)；無(wú)鼻、齒齦出血等出血傾向7內(nèi)分泌及代謝：無(wú)發(fā)育畸形、巨人或矮小；無(wú)性功能改變，第二性改變或性格改變；無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙；無(wú)多飲多食；無(wú)皮膚色素沉著或毛

6、發(fā)分布異常8運(yùn)動(dòng)骨髓系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛或活動(dòng)障礙；無(wú)關(guān)節(jié)畸形、脊柱畸形或運(yùn)動(dòng)障礙9神經(jīng)系統(tǒng)：此次病程中出現(xiàn)暈厥、頭痛，詳見(jiàn)現(xiàn)病史；無(wú)頭痛、眩暈或共濟(jì)失調(diào)；無(wú)肢體痙攣或抽搐；無(wú)肌肉萎縮或癱瘓10免疫系統(tǒng)：無(wú)發(fā)熱、皮疹；無(wú)關(guān)節(jié)痛、畏光；無(wú)口干、眼干；無(wú)肌無(wú)力；無(wú)粘膜多發(fā)潰瘍11個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，現(xiàn)居北京，否認(rèn)疫水接觸史；否認(rèn)放射線或毒物接觸史；否認(rèn)特殊用藥史；否認(rèn)煙酒不良嗜好。12婚育史:未婚未育13家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病病史或類似疾病史。14心理社會(huì)評(píng)估：（1）、精神狀況：精神好，語(yǔ)言流利，能正常溝通，定向力、記憶力、視聽(tīng)嗅味正常（2）、應(yīng)激能力：患者平時(shí)遇事多

7、能獨(dú)自處理，比較樂(lè)觀，一旦遇到困難多與家人一起解決（3）、人格類型：獨(dú)立、樂(lè)觀、外向、熱情五、輔助檢查2008.12.25血常規(guī)WBC:4.2×109/L　　N64.3%HgB137g/lPLT278×109/L2008.12.25便常規(guī)：黑色軟便OB陽(yáng)性2008.12.25生化：ALT＞4U/LBUN12.2mmol/LGLU11.0mmol/LK4.83mmol/LNA149.9mmol/L2008.12.25ECG示竇性心率，HR97次/分，電軸右偏2008.12.25腹部B超；脂肪肝餐后膽囊未見(jiàn)明顯異常2008.12.