臨床藥師問診

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1、問診inquiry2012.3.26概述醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程。包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、既往健康狀況等。體現(xiàn)對癥狀、疾病和病人的認(rèn)識。診療工作的起始，也是最重要的部分內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史（系統(tǒng)回顧）個人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史一般項目（generaldata）姓名性別年齡民族婚姻住址工作單位職業(yè)入院日期記錄日期病史陳述者、可靠程度主訴（chiefcomplaints）本次就診的主要原因+時間。糖尿病2年多飲、多食、多尿、消瘦2年√心臟病2年心慌、氣急2年√現(xiàn)病史（historyofpres

2、entillness）病因與誘因起病情況與時間主要癥狀的特點伴隨癥狀病情演變與發(fā)展診治經(jīng)過病程中的一般情況既往史（pasthistory）既往健康情況、曾患疾病外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史地方病史系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）既往史的一部分，避免遺漏。分清既往史和現(xiàn)病史。詢問癥狀而非疾病。頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)血液系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神系統(tǒng)個人史（personalhistory）社會經(jīng)歷職業(yè)環(huán)境個人習(xí)慣性生活婚姻史（maritalhistory）婚否結(jié)婚年齡配偶健康狀況月經(jīng)史（menst

3、rualhistory）初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡生育史（childbearinghistory）孕—產(chǎn)—流—存家族史（familyhistory）血緣關(guān)系親戚的健康狀況遺傳病及家族性疾病死亡直系親屬的死因及年齡主要癥狀的問診要點主要癥狀發(fā)熱胸痛頭痛咳嗽、咳痰咯血呼吸困難心慌肥胖消瘦貧血水腫出血腹痛嘔血便血腹瀉便秘黃疸血尿尿頻、尿急、尿痛少尿、無尿、多尿發(fā)熱（fever）口表低熱37.3～38.0℃中等度熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱＞41℃問診要點起病時間、起病緩急、病程、熱

4、度高低、頻度、誘因。有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。伴隨癥狀?；疾∫詠硪话闱闆r。診治經(jīng)過（藥物、劑量、療效）。胸痛發(fā)病年齡、職業(yè)、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位。胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時間，發(fā)生疼痛的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動、進(jìn)餐、情緒的關(guān)系等。是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸。有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及其程度。頭痛起病時間、急緩、病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻率（間歇性/持續(xù)性）、激發(fā)或緩解因素。伴隨癥狀（失眠、焦慮、嘔吐、頭暈、眩暈等）。相關(guān)既往病史。職業(yè)特點、毒物接觸史。治療經(jīng)過及對藥物的反

5、應(yīng)?？人?、咳痰發(fā)病年齡，咳嗽時間長短和節(jié)律，是急性還是慢性，是突發(fā)還是漸進(jìn)的，每天晝夜咳嗽有無差異，如果是長期慢性咳嗽與季節(jié)氣候有何關(guān)系?？人猿潭取⒁羯c影響因素，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性咳，咳嗽的音調(diào)音低及其音色，嗅到各種不同異味時咳嗽是否加重，是否伴有氣喘、胸痛和發(fā)熱?？人允欠癜橛锌忍担禾档念伾⑿誀?、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血，痰量多時取各種不同體位對咳嗽有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現(xiàn)象等?？┭b別是咯出的還是嘔出的，以明確是咯血還是嘔血。注意發(fā)病年齡、性別、病程及咯血量、血的顏色和性狀，是否伴有咳痰

6、、痰量及其性狀與嗅味。有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關(guān)系。有無周身出血傾向與黃疸表現(xiàn)等。呼吸困難起病緩急，原因和誘因，有無藥物、毒物接觸史（藥物/毒物的種類、名稱、用量、用法及接觸時間）和導(dǎo)致免疫功能低下的各種情況。呼吸困難的表現(xiàn)，時相，與活動、體位的關(guān)系，晝夜節(jié)律。是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)紺，咳痰的性狀，有否咯血，咯血量及血的性狀。有無排尿、飲食異常及高血壓、腎病與代謝性疾病病史。有無頭痛、意識障礙、顱腦外傷史等。心慌發(fā)作誘因、時間、頻率、病程。有無心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多

7、汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。有無心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缂卓?、嗜鉻細(xì)胞瘤）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ绶螝饽[等）、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀龋⑸窠?jīng)癥等病史。有無使用某些藥物，如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺素、氨茶堿等。嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。肥胖飲食習(xí)慣，食譜構(gòu)成。家族史。成年患者詢問月經(jīng)、性功能及生育狀況。肥胖出現(xiàn)的時間，伴隨癥狀、身體變化顯著的部位及引起變化的誘因。消瘦患者營養(yǎng)攝入、攝食總量與飲食結(jié)構(gòu)等。有否慢性消耗性疾病表現(xiàn)，如胃腸道、膽胰疾病，結(jié)核、肝炎等。有否內(nèi)分泌疾病的相關(guān)癥狀，如食欲減退/亢進(jìn)、尿量多少、性

8、情改變、色素沉著等。其余基本同肥胖，注意詢問性格類型，工作及生活壓力。貧血貧血發(fā)生的時間，病程及貧血的各種癥狀。有無急慢性出血、黑便及醬油色尿史，女性是否月經(jīng)過多。營養(yǎng)狀況有無偏食，體重減輕，