誤吸的預(yù)防與處理

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1、南京市第一醫(yī)院ICU-12016.1.5誤吸的預(yù)防與處理何謂“誤吸”？誤吸？誤吸顯性誤吸伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變。呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)。隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察，不易引起家屬及醫(yī)護(hù)人員的注意，有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍等。原因是吞咽反射減弱，咳嗽反射減弱以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病誤吸有哪些后果？誤吸劇烈嗆咳肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡不同物體誤吸后的臨床表現(xiàn)誤吸pH＜2.5的酸性液體

2、量超過0.4ml/kg后會立即引起肺泡容量銳減，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)出血、肺不張，氣道內(nèi)阻力增加，從而發(fā)生缺氧。這些改變發(fā)生在誤吸后幾小時內(nèi)，最初是酸性物質(zhì)對肺的直接反應(yīng)，引起化學(xué)性肺炎，幾小時后演變成炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致呼吸衰竭。誤吸非酸性液體損害肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧。誤吸固體食物導(dǎo)致氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應(yīng)，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹。由于氣道梗阻可導(dǎo)致機(jī)體缺氧和高碳酸血癥，如果混有酸性物質(zhì)，后果會更加嚴(yán)重。123誤吸的危險(xiǎn)因素1)老年人誤吸的危險(xiǎn)因素2)疾病的危險(xiǎn)因素3)

3、醫(yī)源性因素老年人誤吸的危險(xiǎn)因素疾病的危險(xiǎn)因素手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病重型顱腦損傷的病人，早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高，導(dǎo)致胃腸蠕動延緩醫(yī)源性因素意識障礙氣管切開與機(jī)械通氣患者體位的因素鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)意識障礙易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌作用下降，體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸氣管切開與機(jī)械通氣通氣裝置可以預(yù)防誤吸，但同時可刺激呼吸道分泌物增加；持續(xù)機(jī)械通氣時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮

4、、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸；機(jī)械通氣可增加腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸患者體位因素顱腦損傷昏迷病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機(jī)會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸這也是術(shù)前禁食禁飲的原因之一鼻飼的喂養(yǎng)胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者意識狀態(tài)改變持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)口腔衛(wèi)生不良

5、留置胃管對生理環(huán)境的改變?nèi)绾伟踩_地實(shí)施鼻飼管的喂養(yǎng)？喂養(yǎng)途徑的選擇喂養(yǎng)方式的選擇喂養(yǎng)部位的選擇喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測要點(diǎn)鼻胃管鼻腸管胃造口減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量鼻腸管（≤4周）胃造口（≥4周）價格昂貴患者不易接受優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)途徑減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時間長鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流間斷重力滴注一次注入營養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)的方式輸注方式的比較方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中，一次性投

6、給150-200ml簡便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷重力滴注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml，4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制費(fèi)用增加喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭30°-45°喂養(yǎng)前的四步曲喂養(yǎng)中的監(jiān)測喂養(yǎng)后給予全過程監(jiān)測SPO2、RR、HR的異常患者的面色、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀給予的量

7、、速度、濃度、溫度患者的耐受程度有無并發(fā)癥如有不適立即停止給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評估：病情、意識、配合程度、吞咽功能該如何預(yù)防誤吸？？？誤吸的預(yù)防評估患者的病情，體力，吞咽，咳嗽反射，咀嚼功能，意識狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進(jìn)食途徑，選擇經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼喂養(yǎng)給患者提供易吞咽的食物，食物應(yīng)從流質(zhì)向半流質(zhì)，普食過度，患者進(jìn)食時給予端坐或半坐臥位，保持體位舒適，鼻飼后保持半臥位30-60分鐘再恢復(fù)體位護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食，每日量不宜太多，給患者充足的時間咀嚼和吞咽，觀察食物是否順利咽下，指導(dǎo)患者進(jìn)食時細(xì)

8、嚼慢咽，不要講話洼田飲水試驗(yàn)（洼田俊夫提出）方法：患者取坐位或半坐臥位，按照患者習(xí)慣喝下30ml溫水評定標(biāo)準(zhǔn)：正常-1級5秒以內(nèi)；可疑-1級5秒以上或2級；異常-3~5級測試結(jié)果2級以上者可經(jīng)口進(jìn)食；3級及以下，說明患者存在吞咽功能障礙，為5級則存在嚴(yán)重的吞咽功能障礙，應(yīng)禁止經(jīng)口進(jìn)食1級（優(yōu)）能順利一次將水喝下（5秒鐘內(nèi)）2級（良）分2次，能不嗆咳的咽下（5秒鐘內(nèi)）3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，有嗆咳