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1、膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù) [病因] 手術(shù)、分娩、放射治療及外傷時(shí)損傷膀胱臨床表現(xiàn)陰道不斷流尿。瘺孔可位于膀胱三角區(qū)或膀胱底部（圖1）。全屏顯示表格圖1 瘺口位置 ?。ㄒ唬┙?jīng)陰道修補(bǔ)術(shù) [適應(yīng)證] 適用于絕大部分膀胱陰道瘺，尤其是較低位瘺道者。 [麻醉方法] 1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。 2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。 [手術(shù)時(shí)機(jī)] 1.外傷所致膀胱陰道瘺應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。 2.手術(shù)或產(chǎn)傷所致的膀胱陰道瘺，應(yīng)在2個(gè)月后才能考慮行瘺孔修補(bǔ)術(shù)?！ ?.陰道癌或?qū)m頸癌放療后發(fā)生的瘺孔，應(yīng)在停放療后6～12個(gè)月才可手術(shù)。 4.生育年齡患者，
2、手術(shù)宜在月經(jīng)后5～7天進(jìn)行?！ 術(shù)前準(zhǔn)備] 術(shù)前3天清潔陰道和使用腸道抗生素?！ 手術(shù)步驟] 經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)有兩種術(shù)式?！ ∏谐?分離法 適用于各種大小的瘺孔，最常用。全屏顯示表格圖2 俯臥位 1.體位及消毒 取截石位，暴露困難者可取俯臥位（圖2）。常規(guī)消毒外陰及陰道。 2.暴露術(shù)野 將小陰唇縫合固定在大陰唇外側(cè)皮膚上，以陰道拉鉤暴露瘺孔，用宮頸鉗牽引宮頸，用金屬導(dǎo)尿管探查瘺孔，了解其大小、部位、數(shù)目及有無(wú)瘢痕（圖3）。全屏顯示表格圖3 探查瘺孔圖4 切口 3.切口 于尿道口下方，沿中線切開陰道前壁，切口深度不超過(guò)達(dá)粘膜層為
3、度（約0.3cm）。沿瘺孔邊緣作環(huán)形切口，并沿陰道前壁中線向上下延長(zhǎng)（圖4）。全屏顯示表格圖5 分離陰道壁圖6 分離后所見(jiàn)瘺孔和膀胱壁 4.分離陰道壁 沿切口于陰道壁與膀胱壁間隙進(jìn)行分離（圖5），分離寬度約2cm，牽拉陰道壁暴露瘺孔和膀胱壁（圖6）。全屏顯示表格圖7 修剪瘺孔周圍疤痕 5.瘺孔邊緣處理 一般孔緣不需修剪，因修剪后瘺孔變大，增加縫合張力。但如果組織有富余，且瘢痕硬而多，可作適當(dāng)修剪（圖7）?！ ?.縫合瘺孔 分三層縫合，即膀胱壁兩層、陰道壁一層。全屏顯示表格圖8A 膀胱壁第一層縫合正面圖圖8B 膀胱壁第一層褥式側(cè)面圖
4、 ⑴第一層縫合 采用減少?gòu)埩Φ臋M行褥式縫合，針距約0.5cm。僅縫肌肉和筋膜層，而不穿過(guò)膀胱粘膜以免術(shù)后發(fā)生縫線結(jié)石（圖8A、圖8B）?！ 、频诙涌p合 仍采用間斷褥式縫合，縫合緣距第一層約0.5cm，縫針應(yīng)與第一層縫針錯(cuò)開（圖9）。全屏顯示表格圖9 膀胱壁第二層縫合圖10 縫合陰道壁 ⑶第三層縫合 間斷縫合陰道壁?？p合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可，以張力小為宜（圖10）。如陰道粘膜張力較大，亦可開放不縫合?！ ?.試漏 完成第二層縫合后，以美藍(lán)稀釋液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免壓力大使液體漏出。如有漏液者，相應(yīng)位置再
5、加縫針。 8.陰道內(nèi)置紗條 術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，陰道塞紗條。術(shù)中出血較多者，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)即用無(wú)菌生理鹽水將膀胱沖洗干凈?！ 「呶魂幍篱]合術(shù)主要用于子宮切除后，陰道殘端的高位膀胱陰道瘺?！ ?.切除瘺孔周圍的陰道粘膜 距瘺孔邊緣約1～2cm，環(huán)形切開陰道粘膜，剝離瘺孔周圍粘膜至瘺緣切除之（圖11）。全屏顯示表格圖11 環(huán)形切開陰道壁粘膜及分離圖12 高位陰道閉合縫合 2.縫合陰道前后壁 將陰道前后壁對(duì)合間斷縫合，有時(shí)需再縫一層加固（圖12）。 [常見(jiàn)失誤分析] 1.組織縫合張力大 為減少縫合瘺孔時(shí)的張力，必須將瘺區(qū)的膀胱壁分離，使切
6、口緣疏松。但過(guò)多地分離膀胱壁組織，會(huì)影響血供，導(dǎo)致縫合口愈合不良。一般采用雙層縫合膀胱壁，如雙層縫合張力過(guò)大，則可縫一層。此外，可將陰道壁粘膜縫合切口線與膀胱的縫合線垂直以減少?gòu)埩??！ ?.縫合口血供不良 除采用減張褥式內(nèi)翻縫合外，還應(yīng)注意瘺口的縫合針距不能過(guò)密，縫線不能拉得過(guò)緊。 [術(shù)后處理] 1.保持尿液引流通暢，留置導(dǎo)尿管10～14天 期間如發(fā)現(xiàn)阻塞，應(yīng)盡快用生理鹽水或1‰呋喃西林沖洗尿管，必要時(shí)更換尿管。拔尿管后第1天，應(yīng)囑病人每2小時(shí)排尿一次，因排尿間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致尿潴留，易使傷口裂開?！ ?.沖洗膀胱 術(shù)后一般不需沖洗
7、膀胱。但應(yīng)輸液3～5天，之后囑病人多飲水，保持較多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml沖洗膀胱?！ ?.體位 在可能的情況下，盡量保持向無(wú)瘺孔側(cè)側(cè)臥位?！ ?.抗感染 術(shù)后3～5天應(yīng)用抗生素，同時(shí)口服小蘇打0.3～0.5g，每日3次，以堿化尿液。 5.清潔外陰 每日清潔1次。 6.排便 術(shù)后應(yīng)保持大便通暢，避免大便用力而影響傷口愈合。 7.漏尿的處理 若術(shù)后2～8天發(fā)現(xiàn)漏尿，囑患者向無(wú)瘺孔側(cè)側(cè)臥位，抗炎治療，保持尿管通暢，延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間至18～20天，部分患者漏尿可漸消失。 8.其它注意事項(xiàng) 術(shù)后
8、3個(gè)月內(nèi)不宜用窺器行陰道檢查，并禁止性生活，尤其是行高位陰道閉合術(shù)者，以免創(chuàng)面撕裂。術(shù)后如妊娠，須行剖宮產(chǎn)，以免已修復(fù)的瘺孔再次破裂?！ 。ǘ┙?jīng)腹修補(bǔ)術(shù) [適應(yīng)證] 1.高位膀胱陰道瘺?！ ?.瘺孔位
