中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

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1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及考核標(biāo)準(zhǔn)***中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量是我院醫(yī)療服務(wù)的核心和整體工作的生命線，我院將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理和質(zhì)量控制的科學(xué)化、規(guī)范化和制度化。各科室主任要加強(qiáng)在醫(yī)療管理、行政管理、質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的科室內(nèi)部管理；嚴(yán)格按照臨床診療技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程開展醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全員、全程、全方位的質(zhì)量控制和安全管理；注意對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理，要對(duì)整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全過程進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查和自我評(píng)價(jià)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，把“一切以病人為中心”落實(shí)在醫(yī)療服務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié)

2、，為患者提供全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。說明：1、本標(biāo)準(zhǔn)為每月行政大查房的檢查內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自2018年12月1日起執(zhí)行，進(jìn)行季度考核。2、每月行政大查房可根據(jù)我院具體按工作情況作出調(diào)整和側(cè)重；3、望各科參考以上內(nèi)容，做好日常管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理十八項(xiàng)核心制度和各種技術(shù)操作規(guī)范，并做好相關(guān)文字記錄。4、各科室主任及時(shí)將醫(yī)療質(zhì)量管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議上報(bào)醫(yī)務(wù)科，以便不斷修正考核內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)工作。7醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及考核標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查辦法扣分理由得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理5分1、各

3、科室有主任、護(hù)士長(zhǎng)、各級(jí)醫(yī)師組成的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系、質(zhì)控小組，有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。2、科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范、指南。1、提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況，查質(zhì)控記錄。無組織不得分，未開展工作扣2分，無記錄扣或不齊全扣1分。2、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范、指南缺一項(xiàng)扣1分，指南不及時(shí)更新扣1分。核心制度1、首診負(fù)責(zé)制2分1、按規(guī)定收治科室病人，無推諉病人情況。2、履行首診職責(zé)。有推諉病人

4、1例扣5分。檢查發(fā)現(xiàn)未履行首診職責(zé)1次扣2分2、三級(jí)醫(yī)師查房制度7分抽查住院病歷。詢問在院患者5人，未按時(shí)限完成查房一次扣1分，入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次，副7醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及考核標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；對(duì)新入院患者2日內(nèi)（重、危患者24小時(shí)內(nèi)）必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房，審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病?；颊呙刻旄鶕?jù)病情變化隨時(shí)記錄、病重患者至少每天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病

5、人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。上級(jí)醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。3、疑難危重病例討論制度5分普通患者入院1周、危重患者入院3天內(nèi)不能確診或療效不確切、非計(jì)劃再手術(shù)病例、住院時(shí)間超過30天的病例，應(yīng)及時(shí)組織討論作為大查房重點(diǎn)并有記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例3份，查疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣2分，記錄不及時(shí)每例扣1分

6、，記錄不規(guī)范每例扣2分。查非計(jì)劃再手術(shù)病例、住院時(shí)間超過30天的病例有無上報(bào)、討論、登記、記錄，缺一項(xiàng)扣1分。4、急危重病人搶救制度5分1、可是制定有急危重病人搶救標(biāo)準(zhǔn)和流程；2、科室內(nèi)搶救藥品、物品、設(shè)備齊全，并在工作狀態(tài)；3、醫(yī)護(hù)人員熟悉搶救流程、熟練搶救技術(shù)；4、可是有急危重?fù)尵扔涗洭F(xiàn)場(chǎng)查看搶救藥品、物品、設(shè)備，一項(xiàng)不合格扣一分；提問醫(yī)護(hù)人員或演示搶救技術(shù)，不熟練口2分；無急危重?fù)尵扔涗浛垡环?、分級(jí)護(hù)理制度3分1、分級(jí)護(hù)理符合標(biāo)準(zhǔn)，住院病人一覽表上分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)醒目、規(guī)范；2、護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑單一致；查看2位病人、抽查2份病歷，一處不符合

7、要求扣0.5分；現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄，一處不符合要求扣2分6、死亡病例討論制度2分住院患者死亡后1周內(nèi)舉行討論，由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持；討論內(nèi)容規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分5分對(duì)手術(shù)要有術(shù)前討論，制定手術(shù)實(shí)施方案，7醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及考核標(biāo)準(zhǔn)7、術(shù)前討論制度（手術(shù)科室）術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看患者的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查；手術(shù)患者必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后立即完成，術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄

8、、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定查手術(shù)病歷5份，無術(shù)前討論記錄每例扣2分，無術(shù)者查房記錄每例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣1分，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無