醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn).doc

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1、醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）醫(yī)療質(zhì)量是我院醫(yī)療服務(wù)的核心和整體工作的生命線，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年11月正式實施，我院將持續(xù)推進醫(yī)療技術(shù)管理和質(zhì)量控制的科學(xué)化、規(guī)范化和制度化。各科室主任要加強在醫(yī)療管理、行政管理、質(zhì)量管理、經(jīng)濟管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的科室內(nèi)部管理；嚴(yán)格按照臨床診療技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程開展醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)全員、全程、全方位的質(zhì)量控制和安全管理；注意對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理，要對整個醫(yī)療活動的全過程進行監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查和自我評價，杜絕醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，把“一切以病人為中心”落實在醫(yī)療服務(wù)的每個環(huán)節(jié)，為患者提供

2、全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。說明：1、本標(biāo)準(zhǔn)為每月行政大查房的檢查內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，自2017年元月1日起執(zhí)行，年終匯總；2、每月行政大查房可根據(jù)我院具體按工作情況作出調(diào)整和側(cè)重；3、望各科參考以上內(nèi)容，做好日常管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理十六項核心制度和各種技術(shù)操作規(guī)范，并做好相關(guān)文字記錄。4、各科室主任及時將醫(yī)療質(zhì)量管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議上報醫(yī)務(wù)科，以便不斷修正考核內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，改進工作。4考核評分項目分值考核內(nèi)容考核檢查辦法扣分理由得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10分1、各科室有主任、護士長、各級醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”，有工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷

3、質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。2、科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范、指南。1、提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況，查質(zhì)控記錄。無組織不得分，未開展工作扣2分，無記錄扣或不齊全扣1分。2、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范、指南缺一項扣1分，指南不及時更新扣1分。核心制度1、首診負責(zé)制5分1、按規(guī)定收治科室病人，無推諉病人情況。2、履行首診職責(zé)。有推諉病人1例扣5分。檢查發(fā)現(xiàn)未履行首診職責(zé)1次扣2分2、三級醫(yī)師查房制度7分各級醫(yī)師按規(guī)定查房；對新入院患者2日內(nèi)（重、?；颊?4小時內(nèi)）必須有一次上級醫(yī)師查房，

4、審查新入院及危重患者的診療計劃；病?；颊呙刻旄鶕?jù)病情變化隨時記錄、病重患者至少每天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入院后24小時內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院患者5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次，副主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄

5、一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。3、疑難危重病例討論制度5分普通患者入院1周、危重患者入院3天內(nèi)不能確診或療效不確切、非計劃再手術(shù)病例、住院時間超過30天的病例，應(yīng)及時組織討論作為大查房重點并有記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例3份，查疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣2分，記錄不及時每例扣1分，記錄不規(guī)范每例扣2分。查非計劃再手術(shù)病例、住院時間超過30天的病例有無上報、討論、登記、記錄，缺一項扣1分。4、急危重病人搶救制度5分1、可是制定有急危重病人搶救標(biāo)準(zhǔn)和流程；2、科室內(nèi)搶救藥品、物品、設(shè)備齊全，并在工作狀態(tài)；3、醫(yī)護人員熟悉

6、搶救流程、熟練搶救技術(shù)；4、可是有急危重搶救記錄現(xiàn)場查看搶救藥品、物品、設(shè)備，一項不合格扣一分；提問醫(yī)護人員或演示搶救技術(shù)，不熟練口2分；無急危重搶救記錄扣一分5、分級護理制度5分1、分級護理符合標(biāo)準(zhǔn)，住院病人一覽表上分級護理標(biāo)識醒目、規(guī)范；2、護理級別與醫(yī)囑單一致；查看2位病人、抽查2份病歷，一處不符合要求扣0.5分；現(xiàn)場查看病人及護理記錄，一處不符合要求扣2分46、死亡病例討論制度2分住院患者死亡后1周內(nèi)舉行討論，由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持；討論內(nèi)容規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分7、術(shù)前討論制度（外科）8分對手術(shù)要有術(shù)前討論

7、意見，術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看患者的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查；手術(shù)患者必須有安全核查表和風(fēng)險評估表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后立即完成，術(shù)者（或一助）24小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時間，術(shù)前各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定查手術(shù)病歷5份，無術(shù)前討論記錄每例扣2分，無術(shù)者查房記錄每例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣1分，高風(fēng)險手術(shù)無審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時完成每例扣1分，術(shù)者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患者/