出院病歷管理規(guī)定

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1、保定市第一中醫(yī)院出院病歷管理規(guī)定病歷是重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，它是病人疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、以及整個(gè)治療過程的原始記錄,它是臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，在醫(yī)療安全、信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療教學(xué)、繼承發(fā)揚(yáng)等有重要的作用。同時(shí)也是有效的法律文書，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理相關(guān)規(guī)定，制定我院出院病歷歸檔及借閱管理規(guī)定，請(qǐng)各科按規(guī)定執(zhí)行。一、出院病歷歸檔管理規(guī)定（一）所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。（二）部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，待結(jié)果回報(bào)后送病案室將病歷補(bǔ)充完整。（三）死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借

2、閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。（四）病案室工作人員隨時(shí)至住院處進(jìn)行病歷回收工作，并做好登記簽字手續(xù)。（五）各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢，并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認(rèn)可。（六）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。（七）未能按時(shí)歸檔的病歷納入病歷質(zhì)量總評(píng)、通報(bào)全院并進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)金、工資處罰。（八）病歷丟失一份扣相關(guān)責(zé)任人1000元，病歷遺失出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的除經(jīng)濟(jì)處罰外責(zé)任人承擔(dān)由病歷遺失造成的其他責(zé)任。二、病歷借閱規(guī)定3（一）病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。（二）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。（三）其

3、他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。（四）所有借出病歷3日內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、農(nóng)合辦等調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。（六）病歷實(shí)行封閉式管理，根據(jù)特殊要求對(duì)以下4種情況實(shí)施有限借閱，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得借出。1、醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，雙方簽字后方可借閱。2、進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處

4、蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。4.病歷借回完善，須3日內(nèi)歸還，否則按未歸檔病歷對(duì)待，納入未歸檔范圍予以通報(bào)及相應(yīng)獎(jiǎng)金、工資處罰（超過7天，每天扣罰當(dāng)事人100元至歸還止。七、除第六條規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：1、護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長(zhǎng)）對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。2、藥藥劑科查閱相關(guān)資料。3、醫(yī)保、農(nóng)合、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等檢查（盡可能在病案室進(jìn)行）。4、所有病歷復(fù)印工作。5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)3師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請(qǐng)，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本

5、人經(jīng)治患者的病歷。8、除此之外未說明的其他情況。（八）對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。二00四年十一月四日3