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《醫(yī)院出院病歷管理》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在工程資料-天天文庫。
1、淺談加強醫(yī)院出院病歷管理摘要：探討出院病歷及時歸檔管理的措施。分析出院病歷不能及時歸檔的原因，通過行政、經(jīng)濟手段加強管理。出院病歷及吋、完整歸檔。結論：加大管理力度，臨床科室與病案室積極配合，保證出院病歷及時歸檔、病案管理各個工作流程順利進行。關鍵詞：醫(yī)院病人出院表格和記錄管理1.出院病歷及時歸檔的重要性病案管理是一個流程化的工作，只要其中一個環(huán)節(jié)“卡殼”，就會影響到下一個環(huán)節(jié)的工作。出院病歷提交（按規(guī)定出院病歷3FI內、死匸病歷7H內需提交病案室，由我科工作人員電腦歸檔與交樣本登記簽收。手寫病歷資料,嚴格核對“病歷資料簽交表”以保證資料完整性。三年前，清遠市中醫(yī)院院領
2、導組織的按醫(yī)療核心制度開展每月常規(guī)查房中，已經(jīng)暴露出了“出院病歷未及吋歸檔而導致的醫(yī)院出院病案管理混亂、不規(guī)范”的問題：如打卬、裝訂的病歷大量積壓在病案室，抽查到的病歷無醫(yī)生親筆簽名；住院號抽取一、二個月前的出院病歷，有的還滯留在病區(qū)，有的還在質控環(huán)節(jié)。院領導已經(jīng)充分認識到加強出院病歷管理的重要性。2009年4月清遠市中醫(yī)院新的領導班子成立，主管副院長召集了信息科、醫(yī)務科、質控科、護理部等職能科室及病案管理委員會各委員，討論通過了加強出院病歷歸檔管理的方案。（以下簡稱“方案”），要求各臨床科室積極配合信息科病案統(tǒng)計室做好出院病歷歸檔的工作。病案統(tǒng)計室也有必要完善出院病歷
3、的缺陷，需二次以上再質控。2?出院病歷無法及時歸檔的主要原因在當前病案管理工作中，一個突出而乂具有普遍性的問題就是出院病歷無法及時歸檔。研究其原因，主要有以下幾方面：1.1某些科室人均住院時間短，病床周轉快，如我院的兒科、產(chǎn)科、婦科、眼科，平均住院口僅5?7
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5、,病床周轉63.5次。以兒科為例：病床周轉月達il?90次，平均住院FI僅428,臨床醫(yī)生工作量大，不能按期完成病案記錄。2.2病案資料不完整，如病理和各種培養(yǎng)，因其檢查的特殊性，無法在患者出院前出報告單。2.3簽字環(huán)節(jié)太多，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，體現(xiàn)三級醫(yī)師査房制度，一份病歷常需上任、丄治和住院醫(yī)師三
6、級簽名，碰到某位醫(yī)生下夜班、手術或外出無法及時簽名。2.4各級領導不夠重視，或管理意識不強，或醫(yī)務、教學任務繁重,沒敦促醫(yī)生及時提交出院病歷。2?5醫(yī)生重視度不夠，責任心不強，沒意識到病案及時歸檔的重要性，認為能把患者治好就是好醫(yī)生。”病案”實施前，我科工作人員回收病歷最常聽到的就是“工作太忙，沒吋間整理病歷”，出院病歷一拖就是2、3周甚至更長時間才能提交，3.我院對出院病歷管理的改進措施及取得效果按院領導的要求，我科設計了“出院病歷歸檔統(tǒng)計表”，包括“出院病歷3日內提交”、“7日內答復質控表”、“5日內簽名歸檔”、“二次以上終末質控”、“二次以上終末質控”、“出院病歷
7、歸檔完整性”等項目每月匯總一次，結合“臨床工作評價細則”為各科室提優(yōu)獎金分配依據(jù)，直接與經(jīng)濟效益掛鉤。以下就“方案”實施前后效果作具體說明。3.1“方案”實施前，終末質檢病歷時間滯后約一個月，國際疾病分類、手術操作編碼滯后5?7日，統(tǒng)計與病案分離，重復輸入資料，造成大量人力浪費；“方案”實施后，統(tǒng)計與病案室合并，共用一個軟件，絕大部分出院病歷在3日內及時提交終末質檢病歷時間滯后5?7日，國際疾病分類、手術操作編碼滯后控制在3日內，統(tǒng)計報表及吋完成。節(jié)約了人力，提高了效率。2.2答復質控表（按規(guī)定7日內答復質控表）:質控表直接在“方案”實施前，超時答復質控表率達lo,有一
8、份病歷因主管醫(yī)主外出學習拖延了162日才答復質控表。“方案”實施后超時答復質控表率2,單份質控表最長拖延15日o2.3簽名歸檔（按規(guī)定5日內完成親筆簽名）：“方案”實施前，一批次待簽名病歷最長2個月才能全部完成、回收；“方案”實施后全部準時完成簽名、回收、上病歷架。1.4二次以上終末質控（按規(guī)定不允許出現(xiàn)）：指未按質控表要求一次性完善出院病歷的缺陷，需二次以上再質控?！胺桨浮睂嵤┣?，二次質控率為5,最多的一份病歷發(fā)8張質控表（即重復質控8次）；“方案”實施后二次質控率2,最多重復質控4次。3.5出院病歷歸檔完整性（按規(guī)定需完整歸檔）:指患者住院期間已發(fā)出的各種輔助檢查報
9、告單沒及時整理、粘貼在手寫病歷資料上，在病歷提交后再送來病案室。“方案”實施前，刀均10余張報告單;“方案”實施后月均不超過5張。并有專人根據(jù)病歷排列順序進行核查，如有缺失，及時告之彌補。4?結論清遠市屮醫(yī)院通過對出院病歷檔案加強管理的系列措施，三年三大步，使出院病歷歸檔狀況發(fā)生了根木性的變化。認真寫好出院病歷，按時上交出院病歷歸檔，己經(jīng)形成所有科室領導、醫(yī)生的一種自覺習慣和職責行為。這充分證明：“加大管理力度和良好習慣的培養(yǎng)，加強臨床科室與病案室的緊密配合”，是保證出院病歷及時歸檔、病案管理各個工作流程順利進行是切實可行的方案。
