健康評估_基礎醫(yī)學_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料

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1、原創(chuàng)日期:修訂日期:健康記錄調查表木調查農(nóng)中包含的所有問題均為絕密信息.它們將成為您的病歷的一部分。姓名（姓氏.幺字八□男口女出生日期：婚姻狀況：口單身□有伴侶□□?婚□分居□離異口喪偶前任醫(yī)生或轉診醫(yī)牛：上次體檢日期：個人健康記錄兒童期疾病：□麻疹口腮腺炎口風疹口水痘口風濕熱口小兒麻痹癥免疫接種和日期：□破傷風□肺炎□肝炎□水疸□流行性感冒□MMR麻疼、腮腺炎、風疼列岀其他醫(yī)生診斷出的所有醫(yī)學問題手術年份原因醫(yī)院其他住院治療年份原因醫(yī)院是否曾接受過輸血？□是否列出您的處方藥和非處方藥，如維生素和吸入器列舉藥物名稱含量服藥頻率藥物過敏列舉藥物名稱您的反應衛(wèi)生習慣和個人安全此調件表中包

2、含的所有問題都是選答的，它們將被嚴格保密?！鍪筹嫛醴瘛跏欠窀咧械汀醯汀跻騊F咖無口□咖啡茶酒是□否□否□是否是□□?傾暴b4有否是是否□否□■煙是□否-茄雪□4/-斗煙抽□天-草>

3、□天tl/-煙香□品□否□是否性性生活是否頻繁？□是□否如果是，您是否在試圖懷孕？是否如果不是在試圖懷孕，請列出使用的避孕方法：性生活時是否有任何不適？是否與人類免疫缺陷病毒（HIV）有關的疾?。ㄈ鏏IDS）已成為一個主耍的公共健康問題。導致這種疾病的風險因索包括使用靜脈注射毒品以及沒有保護的性行為。您愿怠同您的供養(yǎng)人談論這種疾病的風険嗎？□是□否個人安全是否獨自生活？□是否是否經(jīng)常摔倒？口是□否是否出現(xiàn)

4、過視力或聽力下降問題？是否是否有預立指示和/或生前遺囑？□是□否是否需要有關準備它們的信息？是否身體虐待和/或粘神虐待也已經(jīng)成為這個國家的主要公共健康問題。這通常表現(xiàn)為口頭威脅行為或者實際的身體虐待或性虐待。您愿隱與您的供養(yǎng)者討論這個問題嗎？□是□否家庭健康記錄年齡重大健康問題年齡重大健康問題父親孩子母親兄弟姐妹男女□□□男□女男女□□外祖母母系□男□女外祖父母系男女□口祖母父系□男□女祖父父系心理健康女性問題月經(jīng)初潮年齡：戢后一次月經(jīng)的日期：經(jīng)期間隔天是否出現(xiàn)過月經(jīng)過多、失調、滴血、病經(jīng)或分泌物過多？□是否懷孕次數(shù)活產(chǎn)次數(shù)是否懷孕了或者在用母乳喂養(yǎng)？是否是否接受過子宮擴張刮除術（D

5、&C）、子宮切除術或剖腹產(chǎn)手術？□是□否去年是否有過尿道、膀胱或腎臟感染？是否是否有血尿？□是□否是否岀現(xiàn)過小便失禁？是否夜間是否出現(xiàn)潮熱或盜汗？□是□否在月經(jīng)期間或前后是否有過經(jīng)期緊張、痛經(jīng)、腫脹、月經(jīng)不調或其他癥狀？是否是否有過乳房脹病、乳房腫塊或乳頭溢液？□是□否上次哪天做的乳頭和直腸檢查？男性問題夜里是否經(jīng)常起來小便？□是□否如果是，次數(shù)為小便時是否有痛感或灼燒感？□是□否是否有血尿？是否是否感到陰莖中有具有灼燒感的分泌物排出？□是□否是否排尿無力？是否過去的12個月中是否有過任何腎、膀胱或前列腺感染？□是□否是否無法將膀胱徹底排空？是否是否勃起或射梢有困難？□是□否是否出現(xiàn)

6、睪丸疼病或腫脹？是否上次哪天做的前列腺和直腸檢查?其他問題檢代并確定您的以下部位是否出現(xiàn)或者曾經(jīng)出現(xiàn)過任何明顯的癥狀，并簡耍說明。□皮膚胸部/心臟最近的變化發(fā)生在：□頭/頸□背部□體重耳腸內梢神狀態(tài)□缺□膀胱□入睡能力喉腸其他疼痛/不適：□肺□血液循環(huán)