小兒麻醉術(shù)前準備

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1、小兒麻醉的術(shù)前準備、麻醉前用藥及誘導(dǎo)策略擬介紹對將進行手術(shù)的小兒及其家庭成員進行評估和準備，包括麻醉前用藥、全麻誘導(dǎo)時雙親的伴隨以及誘導(dǎo)方法的選擇。如何接近有恐懼心理的小兒以及如何處理早產(chǎn)、患有鐮狀細胞疾病、癲癇發(fā)作、腫瘤、合并上呼吸道感染和先天性心臟病手術(shù)的小兒等特殊問題。一、一般準備麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)主動讓小兒及其父母了解關(guān)于手術(shù)室的情況，用院內(nèi)雜志，影片和介紹手冊讓他們了解術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的全過程。術(shù)前評估時應(yīng)詳細了解現(xiàn)病史、目前的治療措施、既往麻醉史、藥物過敏史以及家族史（尤其是神經(jīng)肌肉疾病和遺傳疾?。Ｐg(shù)前訪視時應(yīng)觀察小兒對醫(yī)生的反應(yīng)以

2、及離開父母時的反應(yīng)。體檢應(yīng)著重于重要臟器，尤其是呼吸系統(tǒng)（解剖，扁桃腺大小，是否存在上呼吸道感染，是否有哮喘）和心血管系統(tǒng)（是否有心臟雜音）。對待患兒要靈活處理，通常應(yīng)該準備幾種方案以備選擇。一般準備患兒和他們的父母得到的信息越多，尤其是有關(guān)監(jiān)測和安全的問題，他們的焦慮就會越少。麻醉的對象不僅包括孩子，還包括他們的家人！小兒和他們的家人的術(shù)前準備越好，麻醉誘導(dǎo)就會越平穩(wěn)。一般準備兒科病人的焦慮特點0-6個月對父母刺激最大，患兒刺激最小6月-4歲最恐懼和父母分離，有記憶但不理解4-6歲大概理解有關(guān)的解釋，容易接受分離。關(guān)心身體的完整性，對外科操

3、作可能有誤解。6歲-青春期較好耐受分離，能夠更好的理解有關(guān)解釋，可能恐懼術(shù)中醒來，或不能叫醒。青少年生理性精神異常，性特征發(fā)育，需要尊重，害怕失控和昏迷，需要信息。二、禁食圍手術(shù)期誤吸的發(fā)生率年份病例總數(shù)誤吸發(fā)生率1978～198220萬1.4/1萬1967～1970以及1975～198318.5萬4.7/1萬1985～199121.5萬3.1/1萬急診手術(shù)的發(fā)生比率1：895擇期手術(shù)的發(fā)生率為為1：3886ASAI～II級的119351例全麻擇期手術(shù)患者，有臨床癥狀的誤吸發(fā)生率只有約1/8000，且無一例出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。研究結(jié)果提示，誤吸

4、的患者如在以后的2h內(nèi)未出現(xiàn)臨床癥狀，一般不會再出現(xiàn)嚴重的呼吸系統(tǒng)病變。與成人一樣，嬰幼兒擇期手術(shù)發(fā)生誤吸的幾率也是很小的?？顾釀?、H-2受體阻滯劑和胃動力藥等對預(yù)防誤吸發(fā)生的作用回顧性研究結(jié)果表明，是否接受上述化學(xué)藥物治療對誤吸的發(fā)生率沒有明顯影響。由于誤吸及其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率是如此之低，因而常規(guī)使用藥物來預(yù)防它的發(fā)生就顯得成本太高。現(xiàn)在連壓迫環(huán)狀軟骨這一做法的安全性和有效性也受到了質(zhì)疑。合理的術(shù)前禁食通常認為，麻醉誘導(dǎo)前一段時間的禁食和禁飲可使患者在一旦發(fā)生誤吸時吸入性肺炎的癥狀較輕。傳統(tǒng)的禁食方式既沒有達到“空胃”的效果（12%～80

5、%的擇期手術(shù)患者胃液量大于0.4ml/kg、pH低于2.5），也沒有考慮到固體食物和清流質(zhì)在胃排空時間上的差異。不過，雖然還沒有科學(xué)的證據(jù)證明術(shù)前禁飲有益，但目前成人和兒童術(shù)前應(yīng)限制飲水仍是一個被普遍接受的觀點。術(shù)前飲水的影響麻醉誘導(dǎo)前需要長時間限制清流質(zhì)的觀點已受到挑戰(zhàn)。研究表明，術(shù)前禁飲的時間與麻醉誘導(dǎo)時胃內(nèi)容物容量之間沒有明顯的關(guān)系。擔(dān)心術(shù)日晨禁食清流質(zhì)會導(dǎo)致胃內(nèi)容量增加并無道理。研究發(fā)現(xiàn)，當術(shù)日僅進食清流質(zhì)時，如果禁飲的時間超過2h，則胃內(nèi)液體量和pH與禁飲的時間沒有關(guān)系。禁飲時間超過2h后，胃內(nèi)液體量和pH主要由胃本身的分泌量所決定

6、。長時間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境。術(shù)前禁食的指導(dǎo)原則傳統(tǒng)觀念教條地認為，麻醉誘導(dǎo)前的任何清流質(zhì)的攝入都會使患者在返流誤吸時發(fā)生酸性吸入性肺炎綜合征的風(fēng)險增加。須保證在放寬術(shù)前禁飲限制的同時，不要增加患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險。攝入清亮液體既不會影響食道下段括約肌的功能，也不會影響氣道的保護性反射。由于固體食物的排空時間長、時間難以確定，所以術(shù)日進食固體食物是應(yīng)該絕對禁止的。小兒禁食時間年齡禁食固體食物時間h禁食流質(zhì)時間h<6月42>36月6～82～36～36月62～3三、麻醉前用藥3.1抗膽堿藥誘導(dǎo)前口服或肌注給予阿托品，只有對于3個月以內(nèi)的幼兒才有助

7、于減少誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生。建議除非不需建立靜脈通道（如拆線術(shù)），麻醉醫(yī)生應(yīng)避免肌注用藥方式以減少對患兒造成的傷害。3.2鎮(zhèn)靜藥小于8個月的幼兒很少需要鎮(zhèn)靜藥咪唑安定口服0.25～0.33mg/kg（上限為15mg）肌注(100～150μg/kg)（最大量為10mg）直腸內(nèi)給藥（0.5～1.0mg/kg,極量20mg）靜脈制劑還可通過鼻腔給藥（0.2～0.3mg/kg）硫賁妥鈉直腸內(nèi)給予25～30mg/kg口服氯胺酮(3～6mg/kg)、咪唑安定(0.5mg/kg)和阿托品(0.02mg/kg)的混合液芬太尼片劑10～15μg/kg也是一種選擇

8、續(xù)上表3.3嚴重恐懼心理患兒的用藥小兒的恐懼心理多來自預(yù)計將進行的手術(shù)以及陌生的醫(yī)院環(huán)境。術(shù)前訪視時直接真實的回答往往能打消小兒的顧慮，同時父母的懷抱常常是停止患兒