中國粒缺伴發(fā)熱抗菌藥物指南(2016版)解讀

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1、中國粒缺伴發(fā)熱抗菌藥物指南(2016版)解讀貧血診療中心一病區(qū)李洋1指南更新背景2012年《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》發(fā)布至今3年余，對(duì)臨床診療發(fā)揮了很好的指導(dǎo)作用。近年來，國際上關(guān)于粒缺伴發(fā)熱的理念發(fā)生了一些重要的改變，各國指南（如IDSA指南、簡稱ECIL(歐洲白血病感染會(huì)議)-4經(jīng)驗(yàn)治療指南和ECIL-4目標(biāo)治療指南）也相應(yīng)更新。我國在粒缺伴發(fā)熱的細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查及耐藥菌監(jiān)測方面，積累了大量臨床研究和流行病學(xué)數(shù)據(jù)。結(jié)合國內(nèi)流行病學(xué)資料、細(xì)菌耐藥檢測數(shù)據(jù)以及抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，CMA血液學(xué)分會(huì)和中國醫(yī)師

2、協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)對(duì)2012版指南進(jìn)行修訂。2中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱3閆晨華,徐婷,鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37(3):177-182.中性粒細(xì)胞缺乏(粒缺)伴發(fā)熱是血液病患者化療或造血干細(xì)胞移植(HSCT)后常見的合并癥中性粒細(xì)胞缺乏：患者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜0.5×109/L或預(yù)計(jì)48小時(shí)后＜0.5×109/L發(fā)熱：口腔溫度單次測定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）持續(xù)超過1小時(shí)粒缺乏伴發(fā)熱的發(fā)生率4閆晨華,

3、徐婷,鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37(3):177-182.2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查我國一項(xiàng)多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查研究，納入1139例血液病患者，出現(xiàn)784例次粒缺伴發(fā)熱粒缺中位持續(xù)時(shí)間為14d發(fā)熱累計(jì)發(fā)生率與粒缺持續(xù)時(shí)間相關(guān)粒缺伴發(fā)熱患者的臨床特征5閆晨華,徐婷,鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37(3):177-182.在我國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者中，不明原因發(fā)熱（FUO）、臨床證實(shí)的感染（CDI）和微生物學(xué)證實(shí)的感染（MDI），分別占32.3%、54.7%和13%。最常見的感染部位依次是肺，

4、上呼吸道、肛周組織、血流。2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查粒缺伴發(fā)熱患者的微生物學(xué)特征6閆晨華,徐婷,鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37(3):177-182.從784例次粒缺伴發(fā)熱中共收集了1117份標(biāo)本，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細(xì)菌總數(shù)的44.5%，革蘭陽性菌占全部細(xì)菌總數(shù)的38%。2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查粒缺伴發(fā)熱的危險(xiǎn)因素多因素分析顯示，中心靜脈置管、胃腸道黏膜炎、既往90d內(nèi)暴露于廣譜抗生素和粒缺持續(xù)時(shí)間>7d是粒缺伴發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。7閆晨華,徐婷,鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016

5、,37(3):177-182.具備不同數(shù)量獨(dú)立危險(xiǎn)因素患者中，發(fā)熱累積發(fā)生率比較粒缺持續(xù)時(shí)間>7d的患者中，具備不同數(shù)量其他危險(xiǎn)因素患者，發(fā)熱累積發(fā)生率比較95.6%86.1%69.2%95.5%85.4%65.4%提示：基于危險(xiǎn)因素可以篩選出高?；颊摺?duì)于高?；颊?，應(yīng)該給予抗生素的預(yù)防，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于低?；颊?，應(yīng)該避免抗生素預(yù)防，以便降低耐藥菌定植的出現(xiàn)。2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查8粒缺伴發(fā)熱患者的病死率及死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素閆晨華,徐婷,鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37(3):177-182.發(fā)熱和未發(fā)熱患

6、者比較發(fā)熱與未發(fā)熱患者總體病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，肺部感染病死率最高(20.8％)，血流感染病死率為7.1%。發(fā)熱患者中，無任何危險(xiǎn)因素和具備任何危險(xiǎn)因素比較多因素分析顯示，年齡>40歲、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、既往耐藥菌的定植或感染、血流感染和肺部感染是與總體死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具備以上任意危險(xiǎn)因素的患者總體病死率明顯高于無以上危險(xiǎn)因素的患者。2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查粒缺伴發(fā)熱患者的診斷9中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，以發(fā)現(xiàn)感染的高危部

7、位和隱匿部位。但有相當(dāng)一部分患者無法明確感染部位。至少每3d復(fù)查一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能和電解質(zhì)；建議進(jìn)行降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)的檢查；如果經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱，可以每隔2~3d進(jìn)行1次重復(fù)血液培養(yǎng)。粒缺伴發(fā)熱患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者危險(xiǎn)度分層是粒缺伴發(fā)熱患者治療開始前必要的工作，對(duì)于后續(xù)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物至關(guān)重要。10中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.高?；颊邞?yīng)首選住院接受經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗菌藥物治療，不符合低危標(biāo)準(zhǔn)的患者在臨床上均應(yīng)參照高危患者指南進(jìn)行治療。危險(xiǎn)度定義高危符合

8、以下任何一項(xiàng)者嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（＜0.1×109/L）或預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞7d有以下任何一種臨床合并癥（包括但不限于）：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②口腔或胃腸道黏膜炎（吞咽困難）；③胃腸道癥狀（腹痛、惡心