臨床營養(yǎng)支持并發(fā)癥

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1、臨床營養(yǎng)支持并發(fā)癥全腸外營養(yǎng)（TPN）是一項(xiàng)重要的臨床治療手段TPN并發(fā)癥一個值得重視的問題輕者影響治療計(jì)劃的順利完成重者可致病人死亡臨床醫(yī)師注意預(yù)防及時診斷和作出正確的處理全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥TPN并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：RefeedingSyndrome與置管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血?dú)庑?，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常TPN開展的初期，置管并發(fā)癥發(fā)生較多，如70年代，常見諸于文獻(xiàn)報(bào)告Grant曾收集1024

2、0例TPN資料，430例發(fā)生置管并發(fā)癥，占4.2%；其中嚴(yán)重者242例，占2.4%如今約在1%左右感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習(xí)慣稱導(dǎo)管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），比較嚴(yán)重，應(yīng)及時處理發(fā)生率一般報(bào)告2%—3%1972年，美國疾病控制中心報(bào)告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan報(bào)告11%，Sitzmann報(bào)告5.7%近年約為1%—3%診斷條件TPN支持期間發(fā)生，無其他病因，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，拔管后癥狀減輕或消退。導(dǎo)管尖端和血培養(yǎng)結(jié)果

3、一致微生物來源營養(yǎng)液污染置管和配液過程中污染外源侵入皮膚、竇道、裂隙輸液管接頭病人感染腸外瘺、重癥胰腺炎6.5%短腸、炎性腸病1.1%腸源性菌種Mershon（1986）：白色念珠菌占50%Deitel：GNB占53.8%，GPB46.2%Kurkchubsche（1992）：與腸道菌種相一致與已有的感染菌種一致（如膿腫）鑒別診斷必須注意排除切口、肺、尿路、腹腔內(nèi)等處感染排除營養(yǎng)液的熱原與過敏反應(yīng)癥狀特點(diǎn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，T39oC，寒戰(zhàn)1次/4-8h未拔管時發(fā)熱與寒戰(zhàn)持續(xù)發(fā)作拔除導(dǎo)管后8-12h消退也有少數(shù)長時間

4、低熱處理拔除導(dǎo)管拔管前從導(dǎo)管抽血、管端、外周靜脈血和營養(yǎng)液細(xì)菌營養(yǎng)，包括霉菌和普通細(xì)菌普通輸液必要時應(yīng)用抗生素?fù)?jù)統(tǒng)計(jì)，TPN期間發(fā)熱初步考慮CRS，經(jīng)拔管等處理，證實(shí)與導(dǎo)管有關(guān)的感染僅占所有病例的1/4近年來有作者提出導(dǎo)管感染時采用抗生素治療而保留導(dǎo)管再次插管應(yīng)在癥狀消退24-48h后進(jìn)行預(yù)防措施針對皮膚從導(dǎo)管入口處侵入：皮下隧道10cm；滌綸套導(dǎo)管；碘伏敷料覆蓋；每日局部換藥護(hù)理針對營養(yǎng)液及輸液管道：嚴(yán)格檢查，無菌操作，終末濾器的應(yīng)用，營養(yǎng)大袋的應(yīng)用：減少操作、不入空氣、不利細(xì)菌生長針對環(huán)境：定期消毒滅菌處

5、理針對體內(nèi)感染灶：及時發(fā)現(xiàn)和治療針對腸源性細(xì)菌移位：谷氨酰胺的應(yīng)用盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)Stotter：接頭處用消毒敷料保護(hù)，每一導(dǎo)管感染期間從49d?375d，感染發(fā)生率由39%?8%朱念庭：比較加或不加碘伏的敷料覆蓋孔口處，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為2.6%（8/306）vs15%（50/328）中心靜脈營養(yǎng)引起的導(dǎo)管性敗血癥分析外科39例CRS，最常見病原體是金葡菌，15.1%；革蘭陽性球菌，41.5%；GNB，45.3%；真菌，17%；雙重菌，23.1%CRS分為原發(fā)性和繼發(fā)性革蘭陽性球菌對去甲萬古霉素的敏感率90.

6、9%，革蘭陰性桿菌對阿米卡星和頭孢他啶的敏感率分別為54.2%和52.1%，因此可作首選治療吳海福等：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1999；6（1）：19中心靜脈插管相關(guān)性感染475根導(dǎo)管中有11根（2.32%）發(fā)生CRS，主要致病菌有表葡，不動桿菌和真菌通過CVC旁路或三通輸液、給藥是造成CRS的主要因素體內(nèi)感染灶、胸腹壁清潔程度和免疫功能狀況與CRS密切相關(guān)真菌性CRS需行抗真菌治療周華等：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2000；7（1）：38霉菌性中心靜脈導(dǎo)管膿毒癥發(fā)生率：1054例中53例（5.03%）發(fā)生CRS，其中12例（

7、22.64%）為霉菌性CRS，其中酵母菌9例，白色念珠菌3例處理拔管氟康唑：首次0.4，再0.2/d，VD，連用3天對癥治療：降溫等結(jié)果：癥狀1—3天消退，重復(fù)血培養(yǎng)陰性倪元紅等：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1998；5（1）：32代謝并發(fā)癥糖：?高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷?低血糖氨基酸：?血漿AA譜不平衡?高氨血癥脂肪：?EFAD?肉毒堿缺乏?脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏臟器并發(fā)癥一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）代

8、謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制淤膽和肝膽功能異常在TPN應(yīng)用過程中，可出現(xiàn)淤膽和肝膽功能異常，表現(xiàn)為AKP、r-GT、SGPT、膽紅素增加，膽囊脹大，膽泥形成、膽囊炎癥、結(jié)石等，TPN停止后這些表現(xiàn)可逐步消退1971年首先由Peden報(bào)告，逐步為人們重視發(fā)生率8.6-84%，隨觀察對象、疾病、時間、方法等不同而不等CholestasisofTPNTPN淤膽指標(biāo)臨床：尿膽紅素升高，糞便淺色或無膽紅素，黃疸生