營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治

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1、營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治1920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進(jìn)食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養(yǎng)1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用比例的變化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%現(xiàn)在二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)fromSabistonTextbookofSurgery一危重疾病狀態(tài)下的代謝改變創(chuàng)傷感染嚴(yán)重應(yīng)激細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì)激素糖代謝異常脂肪分解蛋白質(zhì)消耗免疫炎性介質(zhì)TNFIL-1、IL-6神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮

2、質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素應(yīng)激激活補(bǔ)體巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障礙）心血管(休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)多器官功能障礙綜合征(MODS)對(duì)臟器功能的影響F營養(yǎng)不良的發(fā)生率危重癥實(shí)施營養(yǎng)支持有必要危重癥患者存在營養(yǎng)代謝改變這些改變導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸恰當(dāng)營養(yǎng)支持改善重癥患者轉(zhuǎn)歸忽視術(shù)前營養(yǎng)，依賴術(shù)后營養(yǎng)忽視腸內(nèi)營養(yǎng)，依賴靜脈營養(yǎng)不配制三升袋，不注意輸入速度不觀察并發(fā)癥，不監(jiān)測(cè)營養(yǎng)效果二營養(yǎng)中常見原則錯(cuò)誤重病人營養(yǎng)支持的難點(diǎn)？：分解代謝>合成代謝能量消耗大代謝紊亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)失常1腸內(nèi)營養(yǎng)：首選營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)

3、不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，必須腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)：?jiǎn)为?dú)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時(shí)加用腸外營養(yǎng)靜脈補(bǔ)液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補(bǔ)液即可三營養(yǎng)的途徑1腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的難點(diǎn)腸道運(yùn)動(dòng)功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制2TPN實(shí)施的難點(diǎn)感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥3營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)臟器功能正常水電介質(zhì)、酸堿平衡正常去除病因：感染：綜合抗感染措施疼痛失眠：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜力月西+芬太尼貧血、低蛋白：輸血、補(bǔ)充具備實(shí)施的條件四腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥及處理對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉胃潴留、嘔吐、誤吸高血糖其他：呼吸系統(tǒng)并發(fā)

4、癥腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度、濃度無菌1對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消化酶2胃潴留、嘔吐、誤吸胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物盡量經(jīng)空腸營養(yǎng)床頭抬高30度以上3高血糖適當(dāng)制劑整蛋白、低糖配方控制輸注速度勻速（必要時(shí)減少熱卡攝入）添加空腸給予降糖藥胰島素置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：RefeedingSyndrome五全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥1與置管有關(guān)的并發(fā)癥栓塞空氣栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血?dú)?/p>

5、胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常2感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡(jiǎn)單全身感染現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），應(yīng)及時(shí)拔除冰進(jìn)一步處理發(fā)生率1%—3%1972年，美國疾病控制中心報(bào)告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan報(bào)告11%，Sitzmann報(bào)告5.7%3代謝并發(fā)癥高血糖——高滲性非酮癥性昏迷低血糖停TPN10分鐘左右氨基酸：血漿AA譜不平衡?高氨血癥脂肪：EFAD?肉毒堿缺乏?脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏4臟器并發(fā)癥一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸

6、萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制1】淤膽和肝膽功能異常8.6-84%表現(xiàn)為AKP、r-GT、SGPT、膽紅素增加，膽囊脹大，膽泥形成、膽囊炎癥、結(jié)石等，TPN停止后這些表現(xiàn)可逐步消退預(yù)防減少非蛋白的熱量2抗生素促進(jìn)膽囊排空及胃腸道正常功能治療1盡早終止TPN：設(shè)法EN2藥物：思美泰500mg，2次/d3手術(shù)：引流術(shù)/切除術(shù)2】腸萎縮和屏障功能障礙長期禁食狀態(tài)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮腸壁變薄，屏障功能減退與細(xì)菌移位、淤膽、導(dǎo)管感染等有關(guān)含谷氨酰胺（Gln）制劑等的作用3】其他代謝性骨?。篢PN》3月，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴(yán)重者

7、可致病理性骨折再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）指在TPN或TEN時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)移動(dòng)，嚴(yán)重者可致命預(yù)防：TPN從小量開始監(jiān)測(cè):電解質(zhì)、脈搏危重病人營養(yǎng)支持中應(yīng)注意的問題避免過度喂養(yǎng)根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案嚴(yán)格控制血糖于理想水平密切監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥安全使用腸內(nèi)營養(yǎng)重視營養(yǎng)素的藥理作用謝謝