出口梗阻的診斷與治療

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1、出口梗阻的診斷與治療作者：馮自成，張昕作者單位：臨沂衛(wèi)生學(xué)校，山東臨沂276000;臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂276000【關(guān)鍵詞】出口梗阻病因?qū)W分類排便造影診斷治療出口梗阻的主要表現(xiàn)是便秘和排便困難，以女性多見。本文主要從出口梗阻的概念、有關(guān)功能性與器質(zhì)性疾病、排便造影。診斷和治療等五個(gè)方面，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)和作者近兒年來的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹如下。1概念便秘的定義是2

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3、?3口或數(shù)日排便一次，糞便干硬。排便困難的定義是排便時(shí)間長(zhǎng)，糞便難以排凈，仍有殘便感。以便秘為主癥的往往并有排便困難;排便困難為主癥的也常并有便秘。出口梗阻患者隨著病史延長(zhǎng)，其便

4、秘和排便困難也逐漸增重。2病因?qū)W分類2.1按病理生理分類2.1.1器質(zhì)性先天性大腸內(nèi)腔擴(kuò)張和腸管形態(tài)異常：如巨結(jié)腸、乙狀結(jié)腸過長(zhǎng)等。后天性大腸內(nèi)腔狹窄和結(jié)腸肚管通過障礙:包括腸內(nèi)性，如結(jié)腸癌、直腸癌、肛門癌、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎;腸外性，如子宮脫垂、膀胱疝、后陰道疝、直腸陰道隔松弛、盆底松弛、恥骨直腸肌痙攣綜合征;腸壁性，如直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸黏膜外脫垂、完全性直腸脫垂、直腸全層內(nèi)套疊。2.1.2機(jī)能性單純性：生活、飲食習(xí)慣改變所致的一過性便秘。痙攣性：過敏性大腸癥候群(分為乙狀結(jié)腸癥候群、脾區(qū)綜合征、肝區(qū)綜合征)。木病是大腸運(yùn)動(dòng)和分泌失

5、調(diào)，無器質(zhì)性變。發(fā)病原因一般與精神刺激、內(nèi)臟神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。2.1.3腸外癥候群原發(fā)病引起的抑制結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。如脊髓損傷、脊髓結(jié)核、腦出血、甲狀腺功能低下等等。2.1.4藥物性使用過量的緩解腸管痙攣藥或收斂藥，如次碳酸鈕、苯乙哌噪等。2.2按大腸肚管和盆底部位分類：分為結(jié)腸性、直腸肚管性、盆腔性。3排便造影排便造影是指模擬正常排便過程中以X線攝片。其對(duì)診斷直腸肛管和盆腔疾病，可提供準(zhǔn)確的客觀依據(jù)。3.1觀察方法用硫酸頓加入等量小麥粉或土豆粉，加熱水拌成糊狀，冷卻后注入直腸。患者坐在特制的便座上，X光機(jī)下攝出靜坐時(shí)、用力排便吋、便后收縮肚門吋

6、3張X線片，觀察直腸肛管充頓和直腸黏膜相，通過判定肛門直腸角(ARA)和會(huì)陰下降度(D)的變化，以診斷有關(guān)疾病。本文ARA與D值均系近幾年來日本隅越等使用的測(cè)量法數(shù)值。3.2ARA形成與作用胚胎4周?5周內(nèi)胚葉形成泄殖腔，以后因中胚葉皺裳呈縱行向下發(fā)育使泄殖腔分隔形成尿直腸隔，分隔完成后與外胚葉原始會(huì)陰融合。4個(gè)月原始會(huì)陰向前后增長(zhǎng)，因受到兩個(gè)不同方向肌肉的牽拉使直腸肛管形成肛門直腸角。前方直腸尿道肌向前牽拉又與會(huì)陰淺橫肌、會(huì)陰深橫肌交織止于會(huì)陰中心腱。后方外擴(kuò)約肌淺層連接的肛尾韌帶向后牽拉止于尾骨。前方反方向的牽引和固定使ARA維持正常

7、形態(tài)。ARA開大與縮小，與恥骨直腸肌的收縮或松弛有關(guān)，排便時(shí)恥骨直腸肌松弛ARA開人，便后該肌收縮ARA變小。除恥骨直腸肌外，-些直腸肛管和盆底疾病也會(huì)引起ARA改變，故其可用于判定排便自制功能正常或異常的指標(biāo)。3.3D指標(biāo)意義為表示盆底結(jié)構(gòu)或功能有無異常需查清盆底厚度有尤改變。盆底是指盆腔以下至?xí)幤つw的肌肉筋膜層，盆底的厚度是按恥尾線與肛管上緣的平行連線計(jì)量，更重要的是還要判明排便前與排便吋盆底下降的距離。D是指用力排便時(shí)與排便后肛門收縮時(shí)的差距。一些直腸肛管和盆底疾病可使D值增大或減小。ARA與D值的改變用于診斷直腸前突、盆底松弛、

8、恥骨直腸肌肥厚、直腸全層內(nèi)套疊、直腸黏膜內(nèi)脫垂、后會(huì)陰疝等疾病。4出口梗阻疾病的診斷4.1直腸前突（直腸陰道隔松弛癥）系直腸前壁與陰道后壁連接之間直腸陰道隔松弛，排便時(shí)直腸向陰道側(cè)膨?qū)缫鸬某隹诠Ｗ琛Ｖ饕Y狀為便秘、排便困難、便后有殘便感。本病的診斷依據(jù)為：典型病史、癥狀;指診示直腸前壁有陷凹向陰道側(cè)突出;直腸內(nèi)指診前壁呈囊狀疝囊向陰道后壁膨出;排便造影，ARA有力排便時(shí)和收縮時(shí)v正常值、D＞正常值;常并有盆底松弛、痔、肛裂、直腸黏膜內(nèi)脫垂等。4.2盆底松弛系盆底肌松弛無力，排便時(shí)盆底（會(huì)陰）下降引起的出口梗阻。其主要癥狀為便秘，排便困難

9、，肛門墜脹，常并有直腸前突、痔脫出、直腸脫垂、子宮脫垂、后陰道疝等。其診斷依據(jù)為:便秘，排便困難，下腹部和肛門墜脹;排便造影，ARA用力排便時(shí)和收縮時(shí)＜正常值。D明顯〉正常值;常并有直腸前突、痔脫出、子宮脫出、直腸黏膜或全層脫垂。4.3恥骨直腸肌肥厚系恥骨直腸肌排便吋不松弛反而加強(qiáng)收縮，肛門口不僅增大反而變小引起的出口梗阻，其主要癥狀為排便困難、便秘。用力排便更增加排便困難，有肛門口關(guān)閉更緊感。其診斷依據(jù)為：典型病史和癥狀;排便造影，ARA靜止時(shí)和用力排便時(shí)變化不大，用力排便時(shí)和收縮時(shí)明顯＜正常值。。＜正常值。頓劑拍片，直腸側(cè)后位見有恥骨

10、直腸壓跡的充盈缺損;指診示肛管直腸環(huán)收縮力很強(qiáng)，肌環(huán)范圍顯著增大。4.4直腸全層內(nèi)套疊系乙狀結(jié)腸與直腸連接部固定點(diǎn)松弛引起直腸全層向下移動(dòng)形成內(nèi)套疊，主要癥狀為排便困難、便秘，下腹部和肛門墜脹