胃出口梗阻患者的手術(shù)治療

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1、胃出口梗阻患者的手術(shù)治療宋旭輝(黑龍江省大慶市讓胡路區(qū)人民醫(yī)院163000)【關(guān)鍵詞】胃出口梗阻普外手術(shù)【中圖分類號】R615【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085(2014)19-0130-02由于治療消化性潰瘍新藥的涌現(xiàn)和對潰瘍病的并發(fā)癥有更有效的治療以及較早期的選擇性手術(shù)，明顯的胃出口狹窄發(fā)生率顯著減少。目前，消化性潰瘍并胃出口梗阻者僅占總體病人的5%?10%o由于門診病例的收集往往不全面，其實際發(fā)牛率可能更低。潰瘍病并發(fā)胃出口梗阻常見于老年人，以男性為多。1臨床資料1.1一般資料：我院選選取從2012年8月?2013年8月期間收

2、治的38例該病患者的臨床資料進行總結(jié)分析，其中男性患者24例，女性患者14例。年齡在34-69歲之間，平均年齡在42.8歲。1.2治療方法：瘢痕性完全性胃出口梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證。手術(shù)方式是遠端胃部分切除或胃竇切除加迷走神經(jīng)切斷和迷走神經(jīng)切斷并引流術(shù)。必須細致檢查十二指腸第一部以了解潰瘍的嚴(yán)重情況，尤其是出現(xiàn)炎性包塊時，以便選擇施行最安全的方法。若估計十二指腸瘢痕過多[1],十二指腸切斷不安全，則應(yīng)施行迷走神經(jīng)切斷合并胃空腸吻合術(shù)。若十二指腸球部變形不嚴(yán)重，則許多醫(yī)牛寧愿施行迷走神經(jīng)切斷合并胃竇切除或胃遠端60%切除。一般認(rèn)為此種手術(shù)

3、方式不僅能有效防止?jié)儚?fù)發(fā)，且能減少術(shù)后胃功能性排空障礙的發(fā)牛率。因為迷走神經(jīng)切斷合并胃引流術(shù)的術(shù)后胃功能性排空障礙發(fā)牛率更高，胃竇切除后，如有可能盡量行胃十二指腸吻合。無論施行何種手術(shù)，空腸置管備術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)是明智的。當(dāng)胃明顯張力缺乏和擴張，必須放置胃造痿管以替代術(shù)后需要長時間的鼻胃管減壓。困難的十二指腸殘端的處理：十二指腸殘端破裂是BillrothII式胃切除術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。預(yù)防此并發(fā)癥的策略是當(dāng)十二指腸球部有嚴(yán)垂變形時，避免施行胃切除術(shù)。然而，有吋手術(shù)者在十二指腸橫斷前未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的十二指腸炎癥。面對這一困境，可選擇應(yīng)用某些特殊的手術(shù)

4、技術(shù)以達到安全的閉合，或行十二指腸造痿，再于肝下間隙網(wǎng)膜孔附近放置引流管。Nissen方法是閉合困難十二指腸殘端的一種方法，此方法適合于由后壁穿透性潰瘍所引起的問題。具體操作是將十二指腸前壁間斷縫合于后壁潰瘍的遠側(cè)，閉合十二指腸腔，將潰瘍曠置在腸腔外的胰腺上，再將十二指腸前壁掩蓋潰瘍底，縫合于潰瘍邊緣及胰腺的假包膜上?？p合處再用大網(wǎng)膜縫合覆蓋以加強。決定行十二指腸造痿吋，則將20?24號Foley導(dǎo)尿管插入十二指腸殘端，將其周圍十二指腸壁用2?0絲線荷包縫合扎緊，覆蓋大網(wǎng)膜以加強。術(shù)后處理：胃出口梗阻手術(shù)后最主要的問題是胃排空延遲。大多數(shù)患者在

5、術(shù)后5?10天內(nèi)可恢復(fù)充分的胃排空。然而在少數(shù)患者，尤其是長期胃出口梗阻者,胃排空可延遲至數(shù)周，其至幾個月后。因此，有學(xué)者推薦術(shù)中放置胃造痿管和空腸造痿飼養(yǎng)管。若胃排空障礙超過10?14天，須吞服水溶性造影劑泛影葡胺(Gastrograffin)以排除機械性梗阻。三周后，可用纖維胃鏡檢查吻合口。大多數(shù)病例，胃排空延遲是由于胃無張力而非機械性吻合口梗阻引起。胃麻痹延長的原因尚未肯定，可能與長期梗阻所致腔內(nèi)水腫有關(guān)。促進胃腸動力的藥物，往往對改善胃排空效果不明顯，等待時間是惟一的解決方法。在胃排空不良期內(nèi)，可經(jīng)空腸造痿管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，用奧美拉啤經(jīng)

6、空腸造痿管給藥，可明顯減少胃分泌和胃造痿管引出液的喪失。若胃分泌過多可經(jīng)空腸造痿管冋輸入腸內(nèi)。1結(jié)果經(jīng)過一段吋間的積極治療后，38例該病患者，35例恢復(fù)良好，痊愈岀院，3例患者病情明顯好轉(zhuǎn)。2討論消化性潰瘍引起胃出口梗阻的原因主要有三：①幽門括約肌痙攣，梗阻為間歇性；②幽門附近潰瘍（十二指腸球部潰瘍、出口管潰瘍、幽門前GU）炎癥水腫使幽門狹窄，炎癥水腫消退或減輕后梗阻即可緩解；③幽門附近潰瘍在愈合過程中，過多瘢痕組織形成，使胃岀口狹窄，梗阻為持續(xù)性［2］。梗阻的部位通常發(fā)生在十二指腸，較少在幽門管或在幽門前胃竇部，罕見于胃體。故以前稱“幽門梗阻

7、”并不恰當(dāng)，改稱為“胃出口梗阻”更合適。大多數(shù)患者，先前有潰瘍病病史，出現(xiàn)嘔吐和潰瘍活動的明顯上腹不適。隨著胃潴留的出現(xiàn)，原先疼痛的節(jié)律性和定位性消失，逐漸變?yōu)闊o明顯節(jié)律的、彌漫性上腹脹滿的不適感或脹痛。如梗阻持續(xù)存在而不緩解，胃進一步擴張和蠕動減弱，患者身體移動吋自己可聽到胃內(nèi)振水聲。由于胃脹難忍，嘔吐后自覺舒服，患者有時會自己用手指刺激咽部誘發(fā)嘔吐。一次嘔吐量可超過1升，內(nèi)含宿食，酸臭味,不含膽汁?；颊呖梢蚍磸?fù)嘔吐引起明顯的全身癥狀，包括納差、口渴、尿少、乏力、消瘦，進行性衰弱，重者可發(fā)生虛脫、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性堿中毒，可有手足搐

8、弱癥，甚至驚厥、昏迷。約2/3患者在空腹?fàn)顟B(tài)下可有明顯的振水音，中上腹可見胃呈半球形隆起，可見胃蠕動波。失水可引起舌干、皮膚干燥、彈性減弱，亦可見皮膚