《診斷證明書》

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1、《診斷證明書》￡諏飜吻壯騎麓/1?旅客姓名2?年齡3?性別4?住址（或工作單位）5.電話6?航程：航班號H期月H自至.聯(lián)程：航班號H期月至_7?診斷結(jié)果：8?癥狀、程度、愈后（如系孕婦需注明預(yù)產(chǎn)期）注:（1）±述7、8兩項內(nèi)容填寫，需簡單、明確。（2）下述表格屮捉供的內(nèi)容。供機(jī)上服務(wù)人員在飛行途中為病殘旅客提供必要的服務(wù)時作為參考。癥狀無輕度中等嚴(yán)重備注貧血呼吸困難疼痛血壓附注：（如有膀胱、直腸障礙或在飛行小需特殊餐食及藥物醫(yī)療處理情況等，請予以列明）10.需耍何種乘坐姿勢（將卜?列適用的項口用0圈起）、乘坐姿勢1?使用機(jī)上-?般座椅2使用機(jī)上擔(dān)架設(shè)備陪伴人員醫(yī)生，護(hù)士、

2、其它人員（具體列明），不需要上下飛機(jī)時輪椅耍，不耍擔(dān)架要，不要救護(hù)車要，不要已參閱背而的參考資料，我院診斷認(rèn)為，該旅客的健康條件在醫(yī)學(xué)上能夠適應(yīng)上述航空旅行的要求，無傳染疾病，也不至造成對其它旅客的不良影響。醫(yī)師：電話:簽字醫(yī)療單位（蓋章）參考資料卜?屈內(nèi)容僅供醫(yī)生在判斷病人是否適于航空旅行時的參考一.機(jī)上條件1.飛機(jī)具有密封，増壓客艙。艙內(nèi)氣壓相當(dāng)于2300公尺（7000英尺）高度的大氣壓力，因此能引起體腔內(nèi)氣體的膨脹，同時也造成輕度的缺氧狀態(tài)。2.飛機(jī)在飛行中會有輕微的顛簸及震動。3.機(jī)上服務(wù)人員只受過一般的急救訓(xùn)練，但不允許為病人注射。同時，在飛行途中機(jī)上服務(wù)人員需

3、擔(dān)負(fù)整個飛機(jī)上的服務(wù)工作，無暇更多地特別照顧病人。4.機(jī)艙內(nèi)的活動范圍和舒適程度受到機(jī)艙技術(shù)設(shè)備的一定限制。二.處于下述狀況的病人，一般不適于航空旅行：1.處于極嚴(yán)重或危急狀態(tài)的心臟病患者。如嚴(yán)重的心力衰竭；出現(xiàn)紫紐癥狀或心肌梗塞者（在旅行前六周Z內(nèi)曾發(fā)生過梗塞者）。2?出生不滿14天的嬰兒。3.孕婦。懷孕期超過36周者。（懷孕期在36周以內(nèi)超過32周的孕婦乘機(jī),需具有醫(yī)生在72小時Z內(nèi)簽署的診斷證明書）。4.血色素量在50%（Hb8g/dl）以下的貧血病人。5.嚴(yán)重的中耳炎，伴隨有耳咽管堵塞癥的患者。6.近期患口發(fā)性氣胸的病人或近期做過氣胸造影的神經(jīng)系統(tǒng)病癥的患者。7.

4、大縱隔瘤，特大疝腫及腸梗阻的病人；頭部損傷，顱內(nèi)壓增高及顱骨骨折者；下頜骨骨折最近使用金屬線連接者。8.酒精或其他毒品中毒者；患有精神?。灰子趥嘶蜃詡袨檎摺?.近期進(jìn)行過外科手術(shù)，傷口未完全愈合者和產(chǎn)婦后不滿二周者。10.在過去30天內(nèi)患過脊髓型脊髓灰質(zhì)炎患者。們?下列傳染病或疑難病患者：霍亂、傷寒、付傷寒、發(fā)疹性斑診傷寒、痢疾、天花、猩紅熱、口喉、鼠疫、流行性腦炎、腦膜炎、開放期的肺結(jié)核及其他傳染病。12.帶有傳染性或損傷、使其它旅客感到厭惡的皮膚病患者。13.帶有嚴(yán)重咯血、葉血、嘔吐、呻吟癥狀的患者。MEDICALCERTIFICATEFORAIRTRAVEL1.

5、Passenger'sName2.Age3.Sex4.Address:1.Telphone:6.Airlines,flightnumberanddateFromto(Ifinterline:CarrierFromto7.Diagnosis：8.Symptoms,severityandimmediateprognosis(lncaseofapregnantwoman,puttheexpecteddeliverydate)Note:i)ThemedicaltermsusedinItem7and8aboveshouldalsobeexplainedinsimplewords.i

6、i)ThefollowingtableshouldserveasaguidanceforcabinattendantsinthetreatmentoftheinvalidpassengersinflightPleasechecktheappropriatecolumn.Severity^XSymptoms^xNILMildModerateSevereRemarksAnemiaDyspneaPainBloodPressure9.Additionalremarks(lfnecessary,stateanymalfunctionofthebladderorbowels,oran

7、yspecialdietormedicationrequiredinflight)10.Measofcarriage(encircleanappropriateitemineachcolumn)SeatingNormalPassengerSeat.StretcherinstalledinCabinAttendantsNotrequired,Doctor,Nurse,Others(specify)ForboardinganddeplaningWheelchairNotrequired,RequiredStretcherNotre