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《臨床科室應(yīng)知應(yīng)會》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、醫(yī)務(wù)處應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容一、醫(yī)院管理lx病歷中需知情告知的內(nèi)容2、病歷檢査中注意要點二.患者安全目標1、嚴格執(zhí)行查對制度2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑3＞嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定5、規(guī)范特殊藥物管理6、臨床“危急值”管理7.醫(yī)療安全不良事件上報制度8、鼓勵患者參與醫(yī)療安全9、保護患者隱私10、告知及簽字制度11、患者病情評估制度12、沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度13、模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程14、住院時間超過30天的患者管理與評價制度15、多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度16、醫(yī)療風(fēng)險防范和處置工作方案17、出院病人隨訪制度18、行政談話制度三、檢查重點
2、內(nèi)容質(zhì)量管理重要注意事項2.臨床科室重要注意事項3、院感知識4、病人轉(zhuǎn)接要點5、實地病例檢査注意要點醫(yī)務(wù)處應(yīng)知應(yīng)會具體內(nèi)容一、醫(yī)院管理1.病歷中需知情告知的內(nèi)容（1）自費項日（醫(yī)保超限制使用項Eh藥品、耗材和檢查項日）。（2）選擇或放棄搶救措施，口動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素。（7）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（8）病重、病危通知。（9）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、重危病人診療轉(zhuǎn)運前。（10）輸血、手術(shù)前。（11）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理
3、人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合,拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。2.病歷檢查中注意耍點（1）入院記錄無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。（2）入院記錄不按時完成。（3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成首程。（4）危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄。（5）疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄。（6）缺搶救記錄或不及時。（7）有創(chuàng)操作記錄未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄。（8）放化療、大劑量激素治療缺知情告知。（9）病危患者無病危通知書，無患方簽名的視作缺失。（10）自動岀院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名。（11）術(shù)后首次病程
4、記錄未按時記錄或缺、無術(shù)后三天查房。（12）缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書。（13）T術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估缺簽字。（14）缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄。（15）無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄，麻醉知情同意書無患方簽名。（16）未按時急會診。（17）輸血記錄未按時記錄，缺患者知情選擇同意書。（18）出院（死亡）記錄未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。（19）診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑星規(guī)定。（20）發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告。（21）病歷內(nèi)容缺失或誤歸入。（22）拷貝導(dǎo)致的嚴重錯謀。（23）缺主治醫(yī)師48
5、小時內(nèi)查房記錄。（24）上級醫(yī)師杳房如為他人冒簽。（25）缺術(shù)前討論記錄。（26）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名。（27）二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄。（28）缺死亡病例討論記錄。（29）對診斷與治療有重要價值的檢杳（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺報告單與記錄。（30）診斷修正（補充）不符合要求。4?日常病程記錄要包括：①針對性的觀察采取的措施；②檢查記錄處理措施與效果；③重要醫(yī)囑更改理出；④重要事項告知。⑤出院前最后一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內(nèi)容。二、患者安全目標（-）嚴格執(zhí)行查對制度1.我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可
6、以獲得準確的患者信息。2?在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）手術(shù)、特殊診治、有創(chuàng)診療和操作詢；（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。1.在轉(zhuǎn)接患者時，除了更核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。2.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（-）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑A醫(yī)生：1?新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開出，急診病人、
7、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。1.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需耍對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。2.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要門查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B護士:1.護士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2.對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。3.醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對——確認——生成——打印齊種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)
8、行時間。4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），耍及時向主管
