介入治療腎血管性高血壓的臨床研究

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1、介入治療腎血管性高血壓的臨床研究【摘要】「【的筆者報(bào)告4例因腎動(dòng)脈狹窄所致腎動(dòng)脈性商血壓病例，所有病例均采川球囊擴(kuò)張成形術(shù)加動(dòng)脈支架置入術(shù)等介入治療手段，隨訪最長(zhǎng)時(shí)間12個(gè)刀。方法采用Seidinger技術(shù)対4例腎動(dòng)脈病變先行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),然后放置支架，術(shù)后患者均行常規(guī)抗凝治療。結(jié)果4例患者術(shù)后1?12個(gè)月內(nèi)行腎動(dòng)脈造影復(fù)杏，僅見輕度內(nèi)膜增生，隨訪期內(nèi)未見腎動(dòng)脈再狹窄的征象。結(jié)論對(duì)人部分腎動(dòng)脈狹窄的患者來說，經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形加支架置入術(shù)治療,不但令其血壓得到明顯改善，而且能保持其腎功能的相對(duì)穩(wěn)定?！娟P(guān)鍵詞】腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈性高血壓血管成形術(shù)

2、放射學(xué)介入經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA)已廣泛應(yīng)用于腎動(dòng)脈性高血壓(renovascularhypertensionRH)的治療。近年來腎動(dòng)脈支架置入術(shù)(PTAS)的應(yīng)用使RH的遠(yuǎn)期療效得到了明顯的改善，已成為RH的首選治療方法。1一般資料1.1PTRA和PTAS術(shù)的病例選擇及一般情況病例總數(shù)4例：男1例，女3例，平均年齡27?65歲?；颊呔加兄囟雀哐獕海栌??2種降壓藥，但血壓控制仍不理想，收縮壓平均為(202.9±22.1)mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓平均為(114.3±19.9)mmHgo術(shù)前患者應(yīng)當(dāng)完善體檢、化驗(yàn)及

3、影像學(xué)檢杏，主要了解心肝腎等重要器官功能及凝血功能狀態(tài)。臨床相關(guān)知識(shí)：RH是腎動(dòng)脈狹窄所引起的高血壓，還可引起腎功能障礙。RH是由于腎缺血時(shí)，刺激腎小球旁細(xì)胞和致密斑，促進(jìn)腎素的合成和釋放，通過腎素?血管緊張素■醛固酮系統(tǒng)的作用引起血壓升高，屬于繼發(fā)性高血壓，約占成年人高血壓的10%o腎動(dòng)脈狹窄的原因主要有4種：狹窄性大動(dòng)脈炎，多在腎動(dòng)脈開口部狹窄，常見于青壯年女性，是我國(guó)腎血管性高血壓病的最多見原因；動(dòng)脈粥樣碾化，常見50歲以上，病變多位于腎動(dòng)脈開口部(2cm內(nèi))，多累及雙側(cè)腎動(dòng)脈，是全身性血管病變的局部表現(xiàn)；纖維肌結(jié)構(gòu)不良，常見于3()歲以

4、下，主要發(fā)生于屮1/3到遠(yuǎn)1/3段，在腎動(dòng)脈內(nèi)分布較廣泛；術(shù)后狹窄主耍見于腎移植術(shù)后，多市排斥反應(yīng)所致。腎血管性高血壓的當(dāng)見臨床癥狀有頭暈、頭痛、胸悶、心悸、視力減退、惡心嘔吐等與高血壓相關(guān)的一系列癥狀。同時(shí)具有以下特點(diǎn)：年齡在30歲以下或50歲以上；多數(shù)病人舒張壓升高更明顯，川降壓藥難以控制，多數(shù)病例在腹肋部或腰背部可聽到收縮期血管雜音。腎動(dòng)脈狹窄的評(píng)估方法主要有彩色Doppler超聲、CTA、MRA。目前動(dòng)脈造影仍是評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄的最終方法。1.2治療方法采川Seidinger技術(shù)，股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)動(dòng)脈鞘插入豬尾巴導(dǎo)管于第一?腰推水平行腹主■

5、腎動(dòng)脈造影，以明確有無腎動(dòng)脈狹窄、狹窄的程度、部位和狹窄的長(zhǎng)度以及狹窄段兩端正常腎動(dòng)脈的管腔直徑。以制定正確治療方案。根據(jù)病例情況采用PTRA或PTAS術(shù)：首先經(jīng)腎動(dòng)脈造影導(dǎo)管或guilding導(dǎo)管向Y予動(dòng)脈內(nèi)注入肝素5000IU,硝酸甘油200μg,以防止即性血栓形成和動(dòng)脈痙攣。然后采用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，使交換導(dǎo)絲到達(dá)腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，此是PTRA和PTAS術(shù)成功的技術(shù)關(guān)鍵。若行PTRA,用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段腎動(dòng)脈。6個(gè)大氣壓下，擴(kuò)張3?5次，每次持續(xù)3()?60秒，擴(kuò)張后測(cè)狹窄兩端的血壓，并行腎動(dòng)脈造影復(fù)査，直至滿意為止。若行PTAS,則選

6、川比正常腎動(dòng)脈直徑小1?2mm的球囊做預(yù)擴(kuò)張，然后釋放支架，并造影記錄。術(shù)后需監(jiān)測(cè)血壓，靜脈肝素化24小時(shí)，Z后改口服抵克力得每H0.25g,至少6?8周。術(shù)后定期復(fù)杏血壓、腎功情況及彩色Doppler超聲，必要時(shí)復(fù)查腎動(dòng)脈造影。療效評(píng)價(jià)：技術(shù)成功定義為治療后殘余狹窄＜30%,且無嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床療效的評(píng)定主要依據(jù)血壓改變，其評(píng)定采川Cluzel的標(biāo)準(zhǔn)［1］：1)治愈：在停服抗高血壓藥物的情況下，舒張壓＜90mmHg；2）改善：舒張壓＜1lOmmHg,或術(shù)后至少下降15mmHg,同時(shí)，抗i苛血壓治療較術(shù)前減少或不變⑶失敗：不能達(dá)到1）或2）的要

7、求。2結(jié)果術(shù)后定期復(fù)查血床、腎功情況及彩色Doppler超聲，必要時(shí)復(fù)查腎動(dòng)脈造影。4例患者術(shù)后1?12個(gè)月內(nèi)行腎動(dòng)脈造影復(fù)杳，僅見輕度內(nèi)膜增生，隨訪期內(nèi)未見腎動(dòng)脈再狹窄的征象。雖然木組病例觀察的吋間較短，但文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為，對(duì)于腎動(dòng)脈閉塞的患者，支架置入可有效地降低再狹窄的發(fā)生率。3討論腎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值：對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄性病變特別是動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈阻塞，市于其年齡一般較大，且往往合并其他并發(fā)癥，常難以耐受外科手術(shù)。Rees[2]報(bào)告PTRA片殘余狹窄25%?50%,而支架置入術(shù)片殘余狹窄只有9%。最近的研究也衣明，血管

8、遲發(fā)管徑狹窄，可能主要山收縮性血管重槊引起血管狹窄所致，若安放支架則可對(duì)抗血管張力與回縮，保持血管通暢。選擇狹窄段行PTRA后效果不滿意，回彈率人于3