聽神經(jīng)瘤外科治療進(jìn)展

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1、聽神經(jīng)瘤外科治療進(jìn)展唐都醫(yī)院神經(jīng)外科賀世明聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)良性腫瘤之一，屬于顱底腫瘤，占橋腦小腦角區(qū)腫瘤的75-80%,通常生長緩慢，平均年增長率為2mm。絕大多數(shù)為單側(cè)，好發(fā)于屮年人，發(fā)病年齡為30-60歲。聽神經(jīng)瘤常被認(rèn)為是腦腫瘤，其實(shí)聽神經(jīng)瘤并不位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，而是起源丁內(nèi)聽道段的前庭神經(jīng)鞘，向顱內(nèi)擴(kuò)展而形成，是典型的前庭神經(jīng)鞘瘤，但是臨床上仍習(xí)慣沿用聽神經(jīng)瘤一詞。聽神經(jīng)瘤的外科治療已有100多年的歷史，可簡耍地歸納為以下幾個(gè)階段：(1)先驅(qū)階段：1890年VonBergmann首次嘗試經(jīng)枕下入路切除聽神經(jīng)瘤，當(dāng)時(shí)竟用手指剝離腫瘤，又因出血難以控制，手術(shù)死亡率高達(dá)

2、100%。Cushing開創(chuàng)了聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的新紀(jì)元，1917年報(bào)告的一組聽神經(jīng)瘤患者，其手術(shù)死匸率為15.4%,使當(dāng)時(shí)總的平均手術(shù)死亡率降至33.9%o(2)治療階段：1925年至1960年為聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療階段，在這?時(shí)期，抗菌素開始廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)器械不斷改進(jìn)，特別是雙極電凝器及麻醉技術(shù)的發(fā)展使聽神經(jīng)瘤真正進(jìn)入手術(shù)治療階段。這一?時(shí)期的代表人物是Dandy,他于1925年首先報(bào)告聽神經(jīng)瘤全切除術(shù)，至1940年，他報(bào)告的聽神經(jīng)瘤手術(shù)死亡率已降至10%,而且人部分腫瘤得以全切除。Olivecrona(1940)也是這一時(shí)期有重要貢獻(xiàn)的外科醫(yī)生。(3)面神經(jīng)保留階

3、段：1961年House首先將顯微外科技術(shù)引入聽神經(jīng)瘤手術(shù)，使聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療進(jìn)入面神經(jīng)保留階段。手術(shù)顯微鏡、顯微手術(shù)器械、雙極電凝、神經(jīng)電生理監(jiān)測以及神經(jīng)影像技術(shù)日趨成熟，特別是1972年CT的問世，使神經(jīng)影像學(xué)發(fā)生了革命性的變化，即由直接顯示腫瘤代替了由腦血管造影和腦室造影間接顯示腫瘤的歷史。1961年至1974年期間，聽神經(jīng)瘤不僅可以全切除，而且尚可保留面神經(jīng)，手術(shù)死亡率降至8%,腫瘤全切除率達(dá)83.6%,面神經(jīng)解剖保留率達(dá)79.3%0(4)聽力保留階段：自1975年至今的20多年來，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)進(jìn)入了聽力保留階段。高分辨率的CT、MRI廣泛應(yīng)用于臨床，使局限于內(nèi)

4、聽道內(nèi)的小型腫瘤能得以早期診斷。特別是近10年來，三維影像技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航設(shè)備、超聲吸引器、電磁刀、內(nèi)鏡等高科技產(chǎn)品的應(yīng)用，使聽神經(jīng)瘤手術(shù)平均死亡率降至1.8%,腫瘤全切除率升至93.5%,面神經(jīng)解剖保留達(dá)87.5%,聽力保留率達(dá)23.7%。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生手術(shù)效果會(huì)更好，例如Samiil997年報(bào)告1000例聽神經(jīng)瘤,腫瘤全切除率為97%,手術(shù)死亡率1.1%,面神經(jīng)解剖保留率為93%,蝸神經(jīng)解剖保留率為68%O經(jīng)過近40年來神經(jīng)外科學(xué)家的不懈努力，聽神經(jīng)瘤手術(shù)的成功率已大為提高，手術(shù)目標(biāo)從早期的追求降低死亡率到現(xiàn)代的追求功能保存?，F(xiàn)代聽神經(jīng)瘤手術(shù)應(yīng)能達(dá)到下列耍求：(1)安全

5、地全切除腫瘤：全切率＞99%,死亡率〈1%,嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率〈1%；（2）面神經(jīng)功能保存率在小聽神經(jīng)瘤＞95%、大型聽神經(jīng)瘤＞60%；（4）對有實(shí)用聽力者爭取保存聽力。文獻(xiàn)資料表明，與手術(shù)效果最相關(guān)的因素是腫瘤的大小。聽神經(jīng)瘤的體積愈小，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，聽神經(jīng)瘤的早期診斷對提高聽神經(jīng)瘤術(shù)后面、聽神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。目前，聽神經(jīng)瘤的治療目標(biāo)按其重要性依次為：（1）全切除腫瘤（包括內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤）而無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；（2）保留完好的面神經(jīng)功能；（2）對術(shù)前仍有有效聽力的病人，力爭保留有效聽力。腫瘤的切除程度盡可能全切除腫瘤，包括內(nèi)聽道內(nèi)

6、的腫瘤，是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。Yarsargi1等特別強(qiáng)調(diào)蛛網(wǎng)膜平面在手術(shù)屮的意義。前庭神經(jīng)鞘瘤起于蛛網(wǎng)膜的外側(cè)，蛛網(wǎng)膜部分凹入內(nèi)聽道，因而當(dāng)腫瘤向內(nèi)聽道的耳門生長至小腦橋腦角方向發(fā)展時(shí)，前庭神經(jīng)鞘瘤迫使蛛網(wǎng)膜進(jìn)入小腦橋腦角，與原有的第…層蛛網(wǎng)膜形成雙層蛛網(wǎng)膜。在較大的前庭神經(jīng)鞘瘤，這兩層并列成為一體，手術(shù)沿蛛網(wǎng)膜平面解剖，就可不致?lián)p傷重要的神經(jīng)血管。影響腫瘤全切除的因素有：腫瘤的質(zhì)地、血供情況、是否有囊變及與腦干、顱神經(jīng)和血管粘連的程度等。但，最重耍的原因是內(nèi)聽道底顯露不足而影響腫瘤的全切除。我們認(rèn)為，應(yīng)在保全患者神經(jīng)功能的前提下盡可能全切除腫瘤，殘存的腫瘤可用神經(jīng)影像

7、學(xué)動(dòng)態(tài)觀察。Y-刀治療對殘存的腫瘤可有效地控制其生長。而神經(jīng)的解剖和功能保留面神經(jīng)損傷是聽神經(jīng)瘤手術(shù)時(shí)的主要并發(fā)癥之一，腫瘤的全切除不能以犧牲病人的神經(jīng)功能為代價(jià)，要最大限度地保留神經(jīng)功能以提高病人的術(shù)后生存質(zhì)量。面神經(jīng)解剖保留是獲得理想功能保留的基礎(chǔ)，術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷面神經(jīng)與腫瘤的病理解剖關(guān)系至關(guān)重要。面神經(jīng)與腫瘤的病理解剖關(guān)系有以下幾種：(1)腹側(cè)方中部58%；(2)背側(cè)方2%；(3)腹側(cè)方上極10%；(4)腹側(cè)方下極20%；(5)術(shù)中面神經(jīng)被腫瘤侵蝕、破壞，無法判斷其準(zhǔn)確位置者10%o最常見引起面癱的原因是直接損傷或