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《深圳德尚醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢申請(qǐng)書》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、深圳德尚醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢申請(qǐng)書申請(qǐng)單位名稱：深圳德尚性病研究院（章）法定代表人：（章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請(qǐng)日期：年月曰填表說明：1.填寫表4時(shí)，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的欄目前劃C專項(xiàng)體檢”指征兵.高招.公務(wù)員等政策性休檢：健康休檢場(chǎng)地內(nèi)設(shè)”指開展健康體檢的場(chǎng)所位于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部：健康體檢場(chǎng)地外設(shè)”指開展健康體檢的場(chǎng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外。2.填寫表2時(shí),執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)計(jì)范圍指執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員。3、填寫表3-1時(shí)，診療科目的填寫應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書》上所登記的診療科目依次進(jìn)行填寫；同一診療科目可以包含多個(gè)體檢項(xiàng)目；對(duì)應(yīng)每個(gè)休檢項(xiàng)目填寫收費(fèi)價(jià)格。4、填寫表3
2、-2時(shí)，委托休檢項(xiàng)目包括但不限于檢驗(yàn)項(xiàng)目。5、填寫表4時(shí)，僅填寫用于健康體檢的儀器設(shè)備情況。6.表3?仁表3-2.表4可復(fù)制。7、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢申請(qǐng)書》需法定代表人簽署意見并加蓋單位公章。&填表要求使用鋼筆、簽字筆或打印,文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得空格，網(wǎng)上下載表格不得改變其樣式和規(guī)格，提交的文字資料全部要求使用A4紙。健康體檢基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:承德縣醫(yī)院門診部（體檢中心）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式□全民□集體□民營(yíng)□中外合資合作□其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別□三級(jí)□門診部□二級(jí)□診所□一級(jí)□其他隸厲關(guān)系□中央屬□市屬□區(qū)屬□其他主管部門名稱:深圳德
3、尚泌尿外科醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:廣東省深圳市羅湖區(qū)迎春路18號(hào)郵政編碼□□口□□口電話：傳真：法定姓名?■性別：學(xué)歷：代表人職稱??身份證號(hào)：電話：業(yè)務(wù)內(nèi)容□健康休檢□專項(xiàng)體檢□門診服務(wù)□急診服務(wù)□病房服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)□政府定價(jià)□自主定價(jià)□特需定價(jià)健康休檢姓名性別女學(xué)歷負(fù)責(zé)人職稱副主任醫(yī)師身份證號(hào)電話：健康休檢服務(wù)□社會(huì)□內(nèi)部□境外人員□社會(huì)+境外人員對(duì)象健康體檢場(chǎng)地□獨(dú)立□相對(duì)獨(dú)立□醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)□醫(yī)療機(jī)構(gòu)外設(shè)健康休檢開展肘間年月健康體檢建筑面積680m2健康體檢業(yè)務(wù)用房使用面積600m2健康體檢上—年工作量人次：次床位數(shù)：個(gè)牙椅數(shù)：個(gè)人員總數(shù)人38生員衛(wèi)人中術(shù)其技人23人3后員政人行勤人21技員
4、他人其術(shù)主檢醫(yī)生人di人di人人1—科生內(nèi)醫(yī)師醫(yī)任主師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人人4—人2科生外醫(yī)師醫(yī)任主師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人人2人1—科生婦醫(yī)師醫(yī)任主師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人人1科生眼醫(yī)師醫(yī)任主師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人孵生砸醫(yī)師醫(yī)任主師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人腔生口醫(yī)師醫(yī)任主師醫(yī)任主副師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人射生放醫(yī)師醫(yī)任主師醫(yī)任主副師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人超生B醫(yī)師醫(yī)任主師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人人心電圖醫(yī)生師醫(yī)任主師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人人中醫(yī)醫(yī)生師醫(yī)任主師醫(yī)治主師醫(yī)±醫(yī)人檢驗(yàn)人員□師師驗(yàn)醫(yī)時(shí)任主主師師妙醫(yī)治主主師師驗(yàn)檢醫(yī)±±驗(yàn)檢醫(yī)檢臨2A人3匕知人22A人1人人5人6理員護(hù)人師護(hù)任主師護(hù)管主師護(hù)±護(hù)員護(hù)人2人24A人2其他衛(wèi)技人員師技師養(yǎng)
5、營(yíng)±技±養(yǎng)營(yíng)質(zhì)量控制人員生醫(yī)員人3二護(hù)人人1院感控制人員生醫(yī)員人m二理護(hù)人人di信息技師程工員術(shù)技員計(jì)統(tǒng)術(shù)人員人di人表3-1健康體檢項(xiàng)目目錄序號(hào)診療科目項(xiàng)目?jī)r(jià)格（元）備注1內(nèi)科內(nèi)科常規(guī)檢查免費(fèi)按國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)2外科外科常規(guī)檢查免費(fèi)行，單位優(yōu)惠價(jià)格6—8折扣。3婦科常規(guī)檢查15元4口腔科常規(guī)檢查免費(fèi)5五官科常規(guī)檢查免費(fèi)6眼科眼底檢查15元7耳鼻喉科常規(guī)檢查免費(fèi)8心電圖心電圖19元9顱腦多普勒54元10化驗(yàn)血球分析25元11尿十項(xiàng)10元12肝功能42元13血糖5元14血脂四項(xiàng)28元15腎功能20元16乙肝六項(xiàng)34元17甲肝抗體14元18離子五項(xiàng)34元19血流變43元20癌胚抗原43元21甲胎
6、蛋白43元22彩超甲狀腺彩超55元23乳腺彩超55元24腹部常規(guī)彩超100元25前列腺彩超55元26婦科常規(guī)彩超100元27放射胸片86元28胸透7元29頸椎片127元受委托單位名稱法定代表人電話受委托單位地址負(fù)責(zé)人電話表3?2委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康休檢項(xiàng)目登記表生化類外送項(xiàng)目113252142631527416285172961830719318203292133102234112335122436受委托單位名稱法定代表人電話受委托單位地址負(fù)責(zé)人電話其他外送檢驗(yàn)項(xiàng)目161127123813491451015受委托單位名稱法定代表人電話受委托單位地址負(fù)責(zé)人電話其他外送健康體檢項(xiàng)目1611
7、27123813491451015表4健康?體檢儀器設(shè)備情況名稱數(shù)SS.號(hào)備注(1)500mAX光機(jī)(2)800mAX光機(jī)1臺(tái)45IP(3)1000mA以上X光機(jī)(4)數(shù)字化攝影CR(5)數(shù)字化攝影DR主要儀(6)尿液分析儀1臺(tái)G2B—200中國(guó)(7)血液分析儀1臺(tái)KX—21日本(8)免疫分析儀1臺(tái)Access2美國(guó)(9)生化分析儀4臺(tái)Uniceldxc800美國(guó)(10)離心機(jī)1臺(tái)B320A(11)彩色多普勒成像儀1臺(tái)S
