申請(qǐng)材料要求[精選]

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1、申請(qǐng)材料要求1、中請(qǐng)?jiān)O(shè)置零售藥店報(bào)告；2、中請(qǐng)人是法人的，應(yīng)提供法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法定代表人身份證；申請(qǐng)人是自然人，應(yīng)提供本人身份證、戶口簿；3、擬在零售藥店擔(dān)任法定代表人和經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷證明、健康證明（該表在縣藥監(jiān)局領(lǐng)取，縣防疫部門出具的健康證明后到藥監(jiān)局編號(hào)、蓋章下同）；4、擬聘專業(yè)技術(shù)人員的職稱證書、身份證、健康證明及勞動(dòng)用工合同；5、擬設(shè)置藥店位置示意圖，房屋產(chǎn)權(quán)或租賃協(xié)議；6、工商行政管理部門的《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》。7、24小吋營(yíng)業(yè)保證。以上證明材料須提供原件，經(jīng)審核后留存復(fù)印件，中請(qǐng)人在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與

2、原件相符”，并簽名、蓋章。以上材料證明A4紙單面打印，一式三份。連云港市藥品零售企業(yè)材料擬申辦藥店名稱XXXX年X月擬申辦藥店名稱設(shè)置零售藥店申請(qǐng)材料目錄序號(hào)材料名稱頁(yè)碼1設(shè)置零售藥店申請(qǐng)報(bào)告12設(shè)置零售藥店申請(qǐng)表X-X3工商行政管理局名稱預(yù)先登記核準(zhǔn)通知書復(fù)印件X4藥店法定代表人的身份證、戶口簿、學(xué)歷證明、健康證明復(fù)印件X-X藥店負(fù)責(zé)人身份證、戶口簿、學(xué)歷證明、健康證明復(fù)印件、勞動(dòng)合同書復(fù)印件X-X質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人身份證、職稱證明、不兼職證明、健康證明、勞動(dòng)合同書復(fù)印件X-X營(yíng)業(yè)員身份證、學(xué)歷證明、健康證明、勞動(dòng)合同書復(fù)印件X-X5藥

3、店位置示意圖X6房屋租賃合同復(fù)印件X7房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件X824小吋營(yíng)業(yè)保證X9從業(yè)人員花名冊(cè)X10行政許可（行政確認(rèn)）巾請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明X注：藥店申辦需提供材料三份，統(tǒng)一用A4紙打印或復(fù)印，以上材料是復(fù)印件須交驗(yàn)原件。設(shè)置零售藥店申請(qǐng)報(bào)告食品藥品監(jiān)督管理局：為方便群眾購(gòu)藥，根據(jù)《連云港市零售商店設(shè)置實(shí)施細(xì)則（暫行）》，本人擬在XX租賃XX平方米門面房為營(yíng)業(yè)場(chǎng)所，擬聘XX名藥師（從業(yè)藥師或執(zhí)業(yè)藥師）為質(zhì)量負(fù)責(zé)人，各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就序，現(xiàn)提出申辦XX藥店。特此申請(qǐng)。申請(qǐng)人：（手簽名）年力日編號(hào):設(shè)置零售藥店申請(qǐng)表擬設(shè)置藥店名稱：擬設(shè)置藥

4、店地址：申請(qǐng)人（蓋章）:填表日期：XXX年XX月XX日江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說(shuō)明:一、表中零售藥店基本情況由申請(qǐng)人填寫；現(xiàn)場(chǎng)檢查情況由檢查人員填；核準(zhǔn)情況由省轄市藥品監(jiān)督管理部門填寫；欄內(nèi)有標(biāo)明的由標(biāo)明的部門填寫。二、本表一式三份，申請(qǐng)人、縣級(jí)、市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門各一份。三、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下的可另附頁(yè)。四、本表所附相關(guān)材料用A4紙印制。五、申請(qǐng)人是指申辦零售藥店的法人或自然人。零售藥店基本情況申請(qǐng)人聯(lián)系電話擬設(shè)置藥店名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)擬設(shè)置藥店地址郵政編碼法定代表人職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限藥店負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限

5、質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限經(jīng)營(yíng)范圍從總?cè)藬?shù)質(zhì)管具中：藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)業(yè)人員情況人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師i?fr：（副）藥師主管藥師藥師藥士其它營(yíng)業(yè)、倉(cāng)儲(chǔ)情況營(yíng)業(yè)面積（M2）倉(cāng)庫(kù)面積（龐）倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備總面積常溫庫(kù)陰涼庫(kù)冷庫(kù)所提交的文件、證件、資料目錄縣級(jí)藥品監(jiān)督管理部門初審見(jiàn)單位蓋章：年月日省轄市藥品監(jiān)督管理部門項(xiàng)審核:/園、見(jiàn)單位蓋章：年月日現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查組人員名單成員所在單位姓名（簽名）檢查項(xiàng)冃現(xiàn)場(chǎng)檢查情況及結(jié)論根據(jù)《江蘇省零售藥店驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，XX藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所內(nèi)設(shè)置、人員條件、規(guī)章制度等經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，總得分為分，總得分率

6、為％，符合驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。檢查組組長(zhǎng)簽字：年月日核準(zhǔn)情況核準(zhǔn)藥店名稱的內(nèi)詳細(xì)地址郵編法定代表人職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限藥店負(fù)貞人職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限容、事項(xiàng)質(zhì)戰(zhàn)負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)1】作年限執(zhí)業(yè)藥師編號(hào)執(zhí)業(yè)單位從業(yè)藥師編號(hào)執(zhí)業(yè)單位藥師(±)勞動(dòng)合同號(hào)供職單位經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)許可證有效期自年川H至年川FI省轄市藥品監(jiān)督管理部門批尼、見(jiàn)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字:年丿」日工商預(yù)先登記核準(zhǔn)通知書復(fù)印件藥店法定代表人身鮑復(fù)印件&nb,sp；藥店法定代表人戶口簿復(fù)印件藥店法定代表人學(xué)歷證明復(fù)印件藥店法定代表人健康證明復(fù)印件藥店負(fù)責(zé)人身份證復(fù)

7、印件藥店負(fù)責(zé)人戶口簿復(fù)印件藥店負(fù)責(zé)人健康證明復(fù)印件藥店負(fù)責(zé)人勞動(dòng)合同書復(fù)印件質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人職稱證明復(fù)印件質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人不兼職證明復(fù)印件質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人健康證明復(fù)印件質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人勞動(dòng)合同書復(fù)印件營(yíng)業(yè)員身份證復(fù)印件營(yíng)業(yè)員學(xué)歷證明復(fù)印件營(yíng)業(yè)員健康證明復(fù)印件藥店位置不意圖（右上角注明上北下南左西右東，藥店位置營(yíng)業(yè)場(chǎng)所應(yīng)注明長(zhǎng)寬，藥店前后左右有哪些明顯標(biāo)志）房屋租賃合同復(fù)印件房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件24小時(shí)時(shí)營(yíng)業(yè)保證書食品藥品監(jiān)督管理局:XX（擬辦企業(yè)名稱）保證24小時(shí)營(yíng)業(yè)，方便群眾購(gòu)藥。特此保證。連云港市百益醫(yī)藥有限公司保

8、證人：年月曰XX（擬辦企業(yè)名稱）從業(yè)人員花名冊(cè)姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱職務(wù)身份證號(hào)碼此頁(yè)橫向排版行政許可（行政確認(rèn)）申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明StatementofGuaranteeontheAuthenticityofth