[經(jīng)典]心肌梗死的臨床診治

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1、［經(jīng)典］心肌梗死的臨床診治心肌梗死的臨床診治［中圖分類號(hào)JR542.2［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B［文章編號(hào)］1672-4208（2010）10-0011-03心肌梗死（簡(jiǎn)稱心梗）是指因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。病情急。進(jìn)展迅速，死亡率高。治療重點(diǎn)在于控制、縮小心梗范圍，挽救瀕死心肌。防治各種并發(fā)癥。1常見病因心肌梗死的基本病因是冠脈粥樣硬化（占95%以上），常在原明顯狹窄（＞75%）的基礎(chǔ)上發(fā)生管腔內(nèi)新鮮血栓形成、粥樣斑塊破潰并出血、血管持續(xù)痙攣使冠脈完全閉塞：或因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排出量

2、驟降，冠脈灌注流量銳減：或因重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升使左室負(fù)荷明顯加重。兒茶酚胺分泌增多，心肌耗氧耗血量劇增。導(dǎo)致冠脈血供明顯不足，甚至完全屮斷。此種持久而嚴(yán)重的急性心肌缺血達(dá)lh以上即可發(fā)生心肌梗死。其他少見的原因有冠脈栓塞、炎癥、先天性畸形、冠脈口阻塞等。心肌梗死多在進(jìn)食高脂肪餐、早6?12點(diǎn)或用力大便時(shí)發(fā)生。這是因?yàn)椴秃笱E升，血液粘滯度明顯增高。血流緩慢，血小板易于聚積而致血栓形成；上午冠脈張力高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，易產(chǎn)生冠脈痙攣：體力勞動(dòng)過(guò)重或大便后發(fā)生，與心臟負(fù)荷增加有關(guān)2臨床表現(xiàn)2.1疼痛這是最

3、先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但常發(fā)生于安靜或睡眠吋，疼痛程度較重。范圍較廣，持續(xù)吋間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘汕片多不能緩解，病人常煩躁不安、大汗淋漓、恐懼，有瀕死Z感。在我國(guó)約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜或頸部，常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病。部分病人無(wú)疼痛，多為糖尿病人或老年人，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭：少數(shù)病人在整個(gè)過(guò)程中都無(wú)疼痛或其他癥狀,而事后才發(fā)現(xiàn)得過(guò)心肌梗死。2.2全身癥狀主要是發(fā)熱。伴有心動(dòng)過(guò)速、口細(xì)胞增高和

4、紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)綸后24?48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫-?般在38°C上下，很少超過(guò)39°C持續(xù)1周左右。2.3胃腸道癥狀約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)：腸脹氣也不少見：重癥者可發(fā)生呃逆。2.4心律失常見于75%?95%的病人，多發(fā)生于起病后1?2周內(nèi)。尤其24h內(nèi)。心電圖可呈現(xiàn)彌漫性異常。2.5低血壓和休克疼痛期中。會(huì)導(dǎo)致血壓下降，可持續(xù)數(shù)周后再上升，冃常不能恢復(fù)以往的水平。如疼痛緩解而

5、收縮壓低于SOmmllg,病人煩躁不安、面色蒼口、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。2.6心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)H內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。發(fā)生率約為20%?48%,為梗死后心臟收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)組、煩躁等。嚴(yán)重者可發(fā)工肺水腫或進(jìn)而發(fā)工右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗死者。一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。3輔助檢查3.1實(shí)驗(yàn)室檢查3.1.1血清心肌酶學(xué)測(cè)定(1)肌酸磷酸激酶(CPK)在起病

6、6h內(nèi)升高。24h達(dá)高峰，3?4d恢復(fù)止常。(2)谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)在起病6?12h后升高,24?48h達(dá)高峰,3?6d后降至正常。⑶乳酸脫氫酶(LDH)在起病8?10h后升高，達(dá)峰時(shí)間為2?3d,持續(xù)1?2周Z后才恢復(fù)。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH,診斷的特異性最高。CPK-MB在起病后4h內(nèi)增高，16?24h達(dá)高峰。3?4d恢復(fù)正常，對(duì)診斷急性心肌梗死具有高度的敏感性和特異性，不受肌內(nèi)注射的影響。其升高的幅度和持續(xù)吋間對(duì)評(píng)價(jià)梗死面積更為準(zhǔn)確，其高峰出現(xiàn)吋間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。2.1

7、.2血和尿肌紅蛋口測(cè)定血清肌紅蛋口在急性心肌梗死病人中升高比CPK和CPK-MB略早，高峰比CPK快，多數(shù)于24h可恢復(fù)正常。對(duì)急性心肌梗死有早期診斷價(jià)值，但特異性差。任何肌肉損傷的疾病，甚至肌內(nèi)或靜脈注射均可導(dǎo)致其升高。2.1?3血清肌凝蛋白輕鏈測(cè)定測(cè)值增高也是反映急性心肌梗死的指標(biāo)。3.1.4心肌肌鈣蛋口測(cè)定心梗后4?6h升高，其特異性和敏感性均超過(guò)CPK-MB。且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，止常人血中無(wú)心肌肌鈣蛋白。急性心肌梗死時(shí)平均峰值可達(dá)195.9ug/Lo3.1.5一般檢查口細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高至10X10⁹/

8、L,中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)2?3周。3.2心電圖檢查3.2.1特征性改變(1)ST段抬高：呈弓背向上型，為“損傷型”改變。(2)異常Q波及QS波：為“壞死型”改變。(3)T波倒置：為“缺血型”改變。體表心電圖上常是上述3種類型的混合圖形。無(wú)0波型心梗屮除無(wú)0波出