丙型肝炎的治療

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1、丙型肝炎的治療一、抗病毒治療的目的和藥物1、抗病毒治療的目的：清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV,以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC,并提高患者的生活質(zhì)量。2、抗病毒治療的有效藥物：IFNa是抗HCV有效藥物，包括并能IFNa、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素a(PEG-IFNa)o后者在IFNa分子上交聯(lián)無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFNa注射后的吸收和體內(nèi)清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復(fù)合IFNa9ug相當(dāng)于普通IFNa3MUOPEG-IFNa與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是

2、普通IFNa與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFNa。國外最新臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，PEG-IFNa-2a(180ug)或PEG-IFNa-2b(1.5卩g/kg)每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率可達(dá)54%-56%;普通IFNa(3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44%-47%;單用PEG-IFNa-2a或普通IFNa治療48周的SVR率分別僅為25%-39%和1254-19%.我國的臨床結(jié)果表明，PEG-IFNa-2a(180ug24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.

3、5%,其中基因1型患者35.4%,非1型患者為66.7%。因此，如無利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。二、抗病毒治療的適應(yīng)證(一)、一般丙型肝炎患者的治療：1、急性丙型肝炎：IFNa治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此,如檢測到HCVRNA陽性，即應(yīng)開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通PIFNa3MU,隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時服用利巴韋林800-1000mg/do2、慢性丙型肝炎：(l)ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死(02)或中度心上纖維化(S>2)者，易進(jìn)展為肝硬化，

4、應(yīng)給予積極治療。(2)ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化(S2、S3)者，無論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化(SO、S1)者，可暫不治療，但每隔3-6月應(yīng)檢測肝功能。(3)ALT水平并不是預(yù)測患者對IFNa應(yīng)答的重要搏。既往曾報道,用普通IFNa治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFNa治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNa-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似，因此，對于ALT正

5、常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽性，也可進(jìn)行治療，但尚需積累更多病例作進(jìn)一步臨床研究。3、丙型肝炎肝硬化：(1)代償期肝硬化(Child-PughA級)患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。(2)失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNa治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。4、移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNa治療對此類患者有一定效果，但有促進(jìn)對移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)和

6、嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。(二)、特殊丙型肝炎患者的治療：1、兒童和老人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗(yàn)尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFNa單一治療的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲心上的老年患者原則上也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對藥物的耐受性、伴發(fā)?。ㄈ绺哐獕?、冠心病等）0及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。2、酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進(jìn)程。因酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、

7、耐受性和持續(xù)病毒應(yīng)答率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。3、合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進(jìn)展。對于HCVRNA陽性/HBVDNA陰性者,先給予抗HCV治療;對于治療后HBVDNA仍持續(xù)陽性者再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進(jìn)行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進(jìn)展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細(xì)胞計數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進(jìn)行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維

8、化呈S2或S3的患者，需同時給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核昔類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒