丙型肝炎治療

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1、十、治療應(yīng)答失敗患者的再次治療治療失敗取決于初始應(yīng)答情況、初始治療的強(qiáng)度以及宿主與病毒相互因素。20%到50%的患者使用聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林不能獲得SVR。包括無應(yīng)答、病毒學(xué)突破及復(fù)發(fā)。依從性差和不恰當(dāng)?shù)臏p量會(huì)降低應(yīng)答率。而由于聚乙二醇化干擾素誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體引起治療無應(yīng)答的情況少見。無應(yīng)答大約30%使用聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療抗HCV的患者并不能清除血清中的病毒，沒有有效的策略能針對(duì)無應(yīng)答。相同方案重復(fù)治療獲得SVR的幾率＜5%，因此并不推薦。沒有明確證據(jù)顯示更換干擾素有效。為延遲、阻止肝硬化和/或失代償而繼續(xù)聚乙二醇化干擾素治療的臨床試驗(yàn)正在評(píng)估。其

2、中HALT-C的臨床試驗(yàn)顯示，雖然延長治療后血清ALT水平、HCVRNA水平及肝臟壞死性炎癥情況明顯減低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是臨床肝功能失代償和進(jìn)展為肝硬化的發(fā)生率在治療組和非治療組無差異，分別為34.1%和33.8%。依據(jù)HALT-C的臨床試驗(yàn)結(jié)果，并不推薦對(duì)常規(guī)療程治療無應(yīng)答的橋接肝纖維化和肝硬化的慢性丙型肝炎患者，繼續(xù)持續(xù)低劑量聚乙二醇化干擾素治療90ug/w。因此，在沒有證據(jù)證明更換治療方案能取得療效前，再次治療需個(gè)體化。聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療無應(yīng)答的進(jìn)展期纖維化患者,應(yīng)依據(jù)AASLD指南推薦定期篩查HCC和血管靜脈曲張，并進(jìn)行肝移植的評(píng)估。而輕微纖

3、維化（Metavir和IASL評(píng)分≤1或Batts-Ludwig和Ishak評(píng)分≤2）的患者定期監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展情況，無需治療。對(duì)于普通干擾素聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林治療無應(yīng)答的患者，再次應(yīng)用聚乙二醇化干擾素α-2a或2b治療，之前普通干擾素單藥治療無應(yīng)答者SVR明顯提高（由20%提高到40%），而聯(lián)合利巴韋林治療無應(yīng)答者重復(fù)治療SVR提高較低（8%提高到10%）。再次治療在下述人群中更可能取得SVR，包括非基因1型、基線HCVRNA水平低、肝纖維化程度輕、高加索人群、之前僅干擾素單藥治療的患者。復(fù)發(fā)大多數(shù)情況下，病毒學(xué)突破發(fā)生在治療12周內(nèi)及后期復(fù)發(fā)，超過24周復(fù)發(fā)罕見。

4、復(fù)發(fā)的患者應(yīng)用相同方案重復(fù)仍能產(chǎn)生應(yīng)答，但有可能會(huì)再次復(fù)發(fā)。有兩項(xiàng)普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療后復(fù)發(fā)患者再次治療的試驗(yàn)，方案一為改用大劑量聚乙二醇化干擾素α-2b（每周1.5μg/kg）聯(lián)合固定劑量利巴韋林（800mg/d）；另改為小劑量聚乙二醇化干擾素α-2b（每周1μg/kg）聯(lián)合按體重給藥的利巴韋林（1000mg～1400mg/d）。結(jié)果顯示，SVR率為42%。盡管大劑量治療組SVR率（50%）較小劑量組SVR率（32%）高，但樣本量過小而無法得出有明確的有意義的結(jié)論。有關(guān)聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療復(fù)發(fā)的患者再次治療的數(shù)據(jù)尚未報(bào)道。推薦21:對(duì)于聚乙二醇干

5、擾素聯(lián)合利巴韋林全療程治療未獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答者,不推薦再次采用聚乙二醇干擾素(即使是更用另外一種聚乙二醇干擾素)聯(lián)合利巴韋林進(jìn)行治療(復(fù)發(fā)者:?Ⅲ,C;無應(yīng)答者:Ⅲ,B)推薦22:先前以非聚乙二醇干擾素(無論是否聯(lián)合利巴韋林)為治療方案或單用聚乙二醇干擾素?zé)o應(yīng)答或復(fù)發(fā)者,特別是具有橋接纖維化和肝硬化者,可采用聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林進(jìn)行再次治療(Ⅱa,B)推薦23:具有橋接纖維化或肝硬化者,如果先前聯(lián)合應(yīng)用聚乙二醇干擾素和利巴韋林治療失敗,不推薦維持治療(Ⅲ,B)十一、特殊人群治療血清轉(zhuǎn)氨酶正?；颊叩闹委熂韧鶎?duì)于血清轉(zhuǎn)氨酶正常，尤其是ALT正?；颊呤欠裥枰委煵?/p>

6、能確定。一個(gè)問題是ALT正常值的組成，另一個(gè)問題是ALT正常是否需要治療。ALT在不同人群、種族、性別、體重指數(shù)有差異。最近建議ALT正常上限男性為30IU/L，女性為19IU/L。但是大多實(shí)驗(yàn)室還是將ALT正常上限定為40IU/L。由于ALT值隨時(shí)間變化，故而定義ALT正常需在6個(gè)月內(nèi)，有2-3次低于40IU/L，每次至少間隔1個(gè)月。一般來講，ALT持續(xù)正常人群較異常人群肝臟纖維化程度輕。但是ALT正常人群有5%-30%存在顯著纖維化，1.3%存在肝硬化。故而ALT正常的HCV患者，如果肝臟活檢提示顯著纖維化，仍需抗病毒治療。有多項(xiàng)研究提示ALT正常人群正規(guī)抗病毒

7、療效及安全性與ALT異常人群無差別。24：無論血清ALT水平如何，HCV感染患者是否需要治療應(yīng)依據(jù)肝活檢肝病理損傷程度、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能性、復(fù)發(fā)的可能性、合并基礎(chǔ)疾病的情況（I，B）25：血清轉(zhuǎn)氨酶正常的HCV感染患者治療方案應(yīng)與轉(zhuǎn)氨酶升高的患者相同（I類，B級(jí)）兒童HCV感染者的診斷和治療兒童HCV感染率在美國尚未明確。最近調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國有慢性HCV兒童患者23048到42296，每年新發(fā)病例7200，大都是垂直傳播。血清陽性率6-11歲為0.2%，12-19歲為0.4%。隨后有一項(xiàng)研究報(bào)道在HIV陰性的城市6歲以下兒童中，HCV陽性率為0.1%。由于19