肺癌肺結(jié)核影像診斷進(jìn)展

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1、肺結(jié)核和肺癌影像診斷進(jìn)展北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所周新華隨著CT技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，尤其是高分辨力CT(High-ResolutionCT,HRCT)應(yīng)用于臨床以來(lái)，不僅對(duì)周圍肺野疾患的顯示更加清楚，而且使得原來(lái)在常規(guī)CT影像上不能顯示的肺部正常結(jié)構(gòu)一“肺小葉”結(jié)構(gòu)影像在一定程度上也能得到比較正確的認(rèn)識(shí)與理解。因此，CT尤其是HRCT作為一種新的影像技術(shù)，可以較準(zhǔn)確地、金而地反映肺結(jié)核病變的病理解剖特點(diǎn)。通過(guò)病理與CT影像的關(guān)聯(lián)性研究，對(duì)肺結(jié)核和肺癌的影像認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步深化。同時(shí)隨著新診斷技術(shù)的不斷推出，對(duì)肺結(jié)核和肺癌的診斷與鑒別，不僅豐富了基礎(chǔ)理論、修正了診斷理念，而且顯著的提

2、高了診斷準(zhǔn)確性。一、從肺小葉結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分析肺結(jié)核病變的基本影像肺小葉是肺組織結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，系小葉細(xì)支氣管及其所屈的肺組織構(gòu)成。而肺小葉又由5?6個(gè)腺泡構(gòu)成(終末細(xì)支氣管及其所屈的肺組織構(gòu)成腺泡)，雖然有著者認(rèn)為肺腺泡是基本形態(tài)學(xué)單位，其解剖對(duì)疾病胸片影像的理解極為重要，但Heitzman等多數(shù)作者認(rèn)為大多數(shù)肺部疾病在大體形態(tài)上表現(xiàn)為小葉或多組小葉受累；被認(rèn)為腺泡受累的肺泡結(jié)節(jié)狀影，實(shí)際上都位于細(xì)支氣管周圍，與腺泡沒(méi)有直接的解剖關(guān)系；肺小葉是根據(jù)肺血管分支的行程、形態(tài)和小葉間結(jié)締組織的劃分而劃分的，而在腺泡水平的結(jié)構(gòu)變異相當(dāng)大。因此，立足于肺小葉的解剖特點(diǎn)來(lái)分析結(jié)核病變的

3、CT影像是確定診斷與鑒別的重要方法。通過(guò)CT、病理對(duì)照研究表明，肺小葉在CT影像上由小葉間隔、小葉核心和小葉實(shí)質(zhì)構(gòu)成，呈不規(guī)則的多邊形。小葉間隔構(gòu)成小葉的邊界，長(zhǎng)1?2.5cm,邊緣光滑，直達(dá)胸膜而。小葉核心主要是由小葉肺動(dòng)脈和細(xì)支氣管構(gòu)成，直徑約l.Omni大小，呈條狀、分枝狀或點(diǎn)狀陰影，最遠(yuǎn)位于距胸膜面3?5伽處，不能顯示到胸膜。小葉中心周圍的帥實(shí)質(zhì)除含冇少數(shù)小血管影外呈均勻的略高于空氣密度的低密度影。伊藤等在一組支氣管播散性肺結(jié)核大體病理薄片影像屮，發(fā)現(xiàn)播散性病灶均形成一種伴有空氣支氣管的小結(jié)節(jié)影。大體顯微鏡下見(jiàn)病灶位于細(xì)支氣管周圍的肺泡內(nèi)，光鏡下在細(xì)支氣管周圍的干酪壞

4、死灶屮可見(jiàn)到結(jié)核結(jié)節(jié)。從肺小葉角度考慮，這種5?8mni大小的病灶位于小葉中心。其周圍仍有一定充氣的小葉實(shí)質(zhì)，故稱Z為小葉中心性影（或細(xì)葉中心性影），其分布基木上和終末細(xì)支氣管分布一致。當(dāng)病變進(jìn)一步進(jìn)展，充滿整個(gè)肺小葉并表現(xiàn)邊緣光整的密實(shí)片狀影吋，稱之為小葉性陰影。若多個(gè)小葉性影相互融合則又稱之為小葉融合性陰影。而其它各種病理改變，如干酪化、空洞等均為在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展、變化所致。隨著CT?病理對(duì)照研究的進(jìn)一步開(kāi)展，多數(shù)作者將繼發(fā)性肺結(jié)核中浸潤(rùn)性病灶的CT影像分為：①小葉中心性、小葉性或小葉融合性影。小葉中心性影是指病灶直徑小于等于3mm（有時(shí)達(dá)5?8mm大小），邊緣尚清，

5、或呈多發(fā)的粒狀影，典型者呈粟粒狀，位于末梢肺動(dòng)脈影的遠(yuǎn)端，形似增大的肺小動(dòng)脈斷面。小葉性彩多為10mm大小的非圓形影，密度基本一致，多位于胸膜的下方，邊緣往往清晰是其特點(diǎn)。若病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，并在陰影的中心可見(jiàn)氣管透亮像，則構(gòu)成了小葉融合性病灶影，與正常肺組織分界清楚仍是其特點(diǎn)。②小結(jié)節(jié)性陰影，多在5?10mm左右，呈較圓形影。此影像與小葉屮心性不同，呈單發(fā)或散在性為特點(diǎn)，其部位以肺的中外帶較多見(jiàn)。③肺炎樣陰影，呈較廣范圍分布，陰影中常見(jiàn)支氣管氣像。相當(dāng)于干酪性肺炎的早期階段。④空洞陰影。⑤支氣管肺動(dòng)脈影腫大，CT影像上表現(xiàn)為從肺門(mén)到肺野的連續(xù)性增粗狀態(tài)，一般認(rèn)為系合并支氣管結(jié)

6、核所致的分泌物的潴留和支氣管周圍炎復(fù)合構(gòu)成。一組60例肺結(jié)核的CT表現(xiàn)，按其形態(tài)特點(diǎn)將其分為10種類型，即：①-?側(cè)肺陰影。②肺葉性陰影。③肺段性陰影。④斑片狀陰影。⑤結(jié)核瘤。⑥結(jié)節(jié)狀陰影。⑦空洞性陰影。⑧粟粒狀陰影。⑧縱隔淋巴結(jié)腫大。⑩胸膜病變。并認(rèn)為其屮一種形態(tài)影屮含有多種征像，而同一病例可有多種陰影成份，即多種病理性狀影共存。上述從①至⑦的7種陰影形態(tài)在繼發(fā)性肺結(jié)核中均口J見(jiàn)到。由此可見(jiàn)，立足于評(píng)價(jià)“多種病理性狀影像共存”的影像特點(diǎn)來(lái)確定繼發(fā)性肺結(jié)核的診斷，同時(shí)也借助于缺乏這種征彖特點(diǎn)，而表現(xiàn)為“密度相對(duì)均一性”的影像來(lái)診斷肺部非特異性炎癥等是一種有價(jià)值的診斷方法，而從

7、CT影像尤英是IIRCT影像來(lái)評(píng)價(jià)肺結(jié)核和肺部其它疾病的影像特點(diǎn)則更加準(zhǔn)確。二、活動(dòng)性肺結(jié)核的CT影像診斷肺結(jié)核病變是由結(jié)核菌侵襲而引起。在肺結(jié)核的診斷屮，病原菌的診斷雖極為重要，但痰菌陽(yáng)性率多在30%左右，因此，在發(fā)現(xiàn)、診斷和鑒別肺結(jié)核病變方面影像診斷具有重要價(jià)值。此外，在評(píng)價(jià)抗結(jié)核治療療效等方面，影像診斷發(fā)揮著無(wú)可比擬的作用。為了更進(jìn)一步明確肺結(jié)核病變是否具有活動(dòng)性，為臨床治療提供更確切的信息，亦是影像診斷工作屮的重要內(nèi)容。這就客觀地要求影像檢查將能提供更詳細(xì)的信息，所以胸部平片僅是診斷肺結(jié)核的基礎(chǔ)