肝葉(段)切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石

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1、肝葉（段）切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉（段）切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石摘要：目的：探討肝葉（段）切除術(shù)治療肝內(nèi)管結(jié)石的療效。方法:對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石采用肝葉切除術(shù)，手術(shù)方式包括:右半肝切除、肝方葉切除術(shù)、左肝外葉加右肝段切除術(shù)、左半肝切除術(shù)和右后葉切除術(shù)。結(jié)果：無(wú)手術(shù)死亡，肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留12例，殘留率約11%。結(jié)論：肝葉切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的理想方法，結(jié)石殘留率低，肝葉（段）切除術(shù)是目前治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石癥的理想術(shù)式。?關(guān)鍵詞：肝膽管結(jié)石；肝葉切除術(shù)；治療效果?中圖分類(lèi)號(hào):R575.6+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào)：1673-2197（2008）07-076-0

2、2?令原發(fā)性肝膽管結(jié)石的治療仍是肝膽外科的一大難點(diǎn)。肝內(nèi)膽管結(jié)右在我國(guó)東南沿海地區(qū)發(fā)病率較高，占膽右癥病例的20%?25%[1]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的提高，對(duì)肝內(nèi)膽?管結(jié)石的診治有了長(zhǎng)足進(jìn)步，左肝外葉切除已成為治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]o我院自1989~2007年采用彭氏刮吸法行肝葉切除術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)冇102例，取得了效果良好。?1資料與方法?1.1一般資料?本組共102例患者，其中男性45例，女性57例，年齡29?87歲，平均43.6歲，病程2月?25年。既往有膽道手術(shù)史35例（2次或2次以上膽道手術(shù)史9例）；其中行單純膽囊切除

3、術(shù)10例，膽總管切開(kāi)取石術(shù)15例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)9例，膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例。左肝內(nèi)膽管結(jié)石62例，右肝內(nèi)膽?管結(jié)石22例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石18例；同時(shí)合并膽囊結(jié)石23例；同時(shí)伴有左肝管狹窄28例，右肝管狹窄11例，肝門(mén)部膽管狹窄8例。?1.2治療方法?本組均行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括：右半肝切除術(shù)、肝方葉切除術(shù)、左肝外葉加右肝段切除術(shù)、右半肝切除術(shù)和右后葉切除術(shù)。同吋行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)15例，其中7例行膽管整形術(shù)。?2結(jié)果?102例患者無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥29例，包括：切口感染10例，膈下膿腫3例，肺部感染9例，膽

4、漏3例，上消化道出血2例,切口裂開(kāi)2例。術(shù)后隨訪吋間1年至5年，5例失訪。經(jīng)T管造影、支架管造影、B超證實(shí)有肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留12例，其中左肝殘石8例，右肝殘石4例，結(jié)石殘留率約11%。?3討論?肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄手術(shù)治療以取凈結(jié)石、解除膽管梗阻或狹窄、通暢引流為原則［3,4］。術(shù)前B超、PTC、ERCP、CT等影像學(xué)檢查能了解肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄部位、范圍、程度，膽管擴(kuò)張情況，肝內(nèi)膽管有無(wú)畸形；同吋測(cè)定肝、腎功能及其他必要項(xiàng)目，為制定合理的治療方案提供依據(jù)［5］。術(shù)中可使用膽道鏡、B超、術(shù)中膽道造影進(jìn)一步明確肝內(nèi)膽管結(jié)石位置、肝內(nèi)膽管狹窄清況及結(jié)石是

5、否取凈［6,7］o?肝葉切除術(shù)式的選擇：由于病變的肝葉既是殘留結(jié)石的所在，乂是病變組織，只有切除病肝，，尤其是纖維化的萎縮肝葉，才能治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石。本組根據(jù)結(jié)石的分布，選擇了以下幾種術(shù)式：①結(jié)石位于左肝外葉者，行單純左肝外葉切除術(shù)；②結(jié)石位于左肝者，若切除左肝外葉后通過(guò)斷面能取盡結(jié)石，則行左肝外葉切除術(shù)，不能取盡者行左半肝切除術(shù)；③結(jié)石位于右肝者，行右半肝切除或結(jié)石所在的肝段葉切除；④左、右肝內(nèi)均有結(jié)石者，在保證足夠的剩余肝臟的前提下，根據(jù)結(jié)石的部位切除相應(yīng)的肝葉或肝段，保留盡可能多的正常肝臟；術(shù)中可同時(shí)行膽道鏡取石。使用的切肝器械為彭氏多功能手術(shù)解剖器(

6、PMOD),它集刮碎、鈍切、吸引及電凝四大功能于一體，能解剖出肝內(nèi)的每一根細(xì)小管道結(jié)構(gòu)，解剖切割速度快，電凝準(zhǔn)確，同步吸除刮碎的肝組織、積血、積液以及電凝產(chǎn)生的煙，保持手術(shù)野的清晰，切肝時(shí)間短，術(shù)中出血較少。肝內(nèi)狹窄膽管的顯露、切開(kāi)及整形：狹窄的肝內(nèi)膽管既影響術(shù)中取石，乂影響術(shù)后膽道引流，導(dǎo)致結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)。本組有48例膽管狹窄，除已連同病肝切除者，有29例肝內(nèi)狹窄膽管在顯露后予以切開(kāi)、整形。對(duì)肝內(nèi)膽管的顯露，主要采用三個(gè)途徑：①解剖肝門(mén)。肝門(mén)部肝管位于肝蒂的前面，其后面依次為肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈，三者被Glisson鞘包裹。由于左右肝管前面一般沒(méi)有重要血管，肝動(dòng)

7、脈和門(mén)靜脈都在其深面，所以從該徑路解剖是安全的，是肝內(nèi)膽管顯露的首選途徑。但要注意：左肝管橫行部往往有一根血管在其表面跨過(guò)，多為肝中動(dòng)脈的分支，偶爾是主干，若遇到直徑超過(guò)0?5cm的動(dòng)脈時(shí)，不要輕易結(jié)扎，必要時(shí)可先試阻斷，觀察肝實(shí)質(zhì)有無(wú)色澤變化。解剖肝門(mén)時(shí)引起出血的主要原因是解剖平面不正確，解剖過(guò)深而進(jìn)入了肝實(shí)質(zhì)。用于吻合的膽管主要是左肝管，長(zhǎng)度可達(dá)2?3cm,而右肝管僅0.5?lcm,所以當(dāng)肝內(nèi)膽管病變以左肝管二級(jí)分支為主時(shí)，僅解剖肝門(mén)部結(jié)構(gòu)是不夠的。解剖肝門(mén)主要的困難在于局部有炎癥時(shí)方葉變得異常肥厚，顯露肝門(mén)深部非常困難，因此手術(shù)吋需要準(zhǔn)備深拉鉤，或行肝

8、方葉切除；②切開(kāi)肝中裂。此處肝實(shí)質(zhì)中除肝中靜脈外很少