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《肝葉切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應用.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、Iff葉切除術(shù)在治療肝內(nèi)腹管結(jié)石屮的應用［摘要］目的探討肝內(nèi)膽?管結(jié)石的治療辦法。方法對2003-2009年收治的75例肝內(nèi)膽?管結(jié)石病例均進行了不同部位的肝葉切除，術(shù)屮均使用了膽道鏡，術(shù)后配合碎石、取石、屮藥排石等綜合治療。結(jié)果75例肝內(nèi)膽管結(jié)石均去除了病灶，結(jié)石取出較徹底，術(shù)示恢復較好。結(jié)論肝內(nèi)膽管結(jié)石必須采取恰當?shù)母稳~切除術(shù)去除病灶，再配合多種方法才可以取得滿意效果，減少結(jié)石復發(fā)。肝內(nèi)膽?管結(jié)石也稱為肝膽管結(jié)石，是指肝管分叉部以上的結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石是常見病、多發(fā)病，尤其在西部地區(qū)較為常見，肝內(nèi)膽管結(jié)石還常合并肝外膽管
2、結(jié)石；由于解剖因素等原因，肝內(nèi)膽管結(jié)石大多以左肝外葉為多見，而位于二、三級膽管內(nèi)的結(jié)石又往往難以取盡,導致術(shù)后結(jié)石殘余；目前已有采取術(shù)屮纖維膽道鏡取石及用激光或震波等方法將結(jié)石擊碎麻排出體外獲得較為徹底的結(jié)石取岀；木文對2003-2009年收治的75例肝內(nèi)朋管結(jié)石病例進行不同部位的肝葉切除術(shù)屮使用膽道鏡，術(shù)后配合碎石、取石、屮藥排石等綜合治療方法治療肝膽?管結(jié)石的一些體會。1.臨床資料1.1-般資料從2003-2009年對75例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例迸行了肝葉切除,其屮施行肝左外葉切除67例，左半肝切除5例，肝VI段2例,VII段
3、1例,木組病例男性25例，女性50例，年齡26?82歲，結(jié)石分布情況:主要分布在左肝，左外葉72例，集屮分布在右肝VI段2例，笫VII段1例，其余均散在分布在左右葉內(nèi)，肝內(nèi)膽?管先天性病變合并有囊內(nèi)結(jié)石(Caroli病)2例。術(shù)屮切除肝葉時發(fā)現(xiàn)左外葉內(nèi)有死蛔蟲殘體5例，活蛔蟲1例，術(shù)后經(jīng)T管排出蛔蟲1例,嘔吐蛔蟲1例。1.2癥狀及檢查上腹部劇烈疼痛伴畏寒發(fā)熱癥狀者16例，上腹部不適，有時疼痛12例；有膽道蛔蟲史者12例.有黃疸者48例，病史最長31年。均行B超、普通CT檢杏，其屮作增強30例,MRCP檢査5例。1.3手術(shù)效果
4、75例無死亡，術(shù)后無膽漏、大出血發(fā)生；術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留9例(12%),其中1例合并嚴重膽道感染，敗血癥；經(jīng)抗感染等治療，癥狀緩解后在上級醫(yī)院行膽?道鏡碎石、取冇治療；另5例在木院經(jīng)T管竇道纖維膽?道鏡下取石；其余3例因結(jié)石小，位于三級以上膽管，未作處理。術(shù)后再發(fā)結(jié)石2例，最短時間3年；均接受第二次手術(shù)取石。所有病例均在術(shù)后12夭左右夾管，滿一月行肝功檢杏及T管造影拔T管。2.體會2.1術(shù)前應充分了解肝內(nèi)腹道系統(tǒng)的情況［1,2］由于肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)較為復雜，故術(shù)前丿應對患者肝月U道系統(tǒng)解剖有準確的了解。本組病例結(jié)合我院
5、條件，一般要作多次B超檢杳、常規(guī)CT檢杳，盡量作增強CT,必要時到上級醫(yī)院做MRCPo從影像學資料上初步了解結(jié)石的部位和可能存在的膽管狹窄以及畸形，確定是否需要行肝葉切除，術(shù)前充分討論擬定出合理的手術(shù)切除方案，避免治療上的盲目性。同時要選擇好手術(shù)時機。肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于左外葉，左外葉切除較易完成，對于左內(nèi)葉結(jié)石或同時合并右肝結(jié)石的病例，不能僅僅滿足于簡單的左外葉切除，必須最大限地切除病變的、尤其是萎縮及疤痕纖維化的肝組織才能避免結(jié)石殘留和復發(fā)，達到治愈病人的目的。2.2對膽道狹窄的處理［3］肌管結(jié)石常并發(fā)遠端月H管相對或絕對
6、狹窄，需盡星切除狹窄之腹管。對于無法切除Z狹窄部分，取石過程屮要注意擴張腹管，可以使用膽-道擴張器,探條，氣囊尿管進行充分擴張，再用膽道鏡檢杳膽管內(nèi)是否有結(jié)石殘留，并觀察有無腹管狹窄；切肝后，通過肝斷面的膽管探杳近端有無狹窄，并進行擴張。2.3肝葉的切除［4］對肝左外葉，通常的做法是首先確定需切除Z肝葉，從肝面探杏，可觸及發(fā)駛組織或結(jié)石，然后靠近該邊緣用電刀作好標志線，肝門部預留阻斷帶，鉗夾法夾住擴張Z膽管，切斷，并暫不予處理，然后切除幣塊肝葉，松阻斷后，逐一處理粗大膽管，每一次松開夾住Z粗大膽?管示，即可看到與膽?管伴行的
7、Gellis鞘內(nèi)血管噴射狀出血，立即用蚊式血管鉗夾住出血點，均能很快夾住止血；然后處理下一處，這樣止血后，再從容不迫取膽管內(nèi)殘存結(jié)石，這樣做的優(yōu)點是：由于左肝外葉的特殊部位，采取木法阻斷肝門時間短，一般在15min內(nèi)均能完成，最快的只需4min，減少了肝臟缺血性損害，并且切肝出血少，止血也徹底。對左半肝切除盡量采取首先分離結(jié)扎門靜脈左支，鉗夾法段肝。右肝葉行不規(guī)則切除，采取鉗夾法逐一分離，結(jié)扎好每一支細小膽?管及血管。大的肝內(nèi)靜脈處理時一定要用5-0/Ploys不可吸收線縫合，妥善處理肝斷面。對斷面的血管、膽管應分別結(jié)扎或縫
8、扎,避免做大塊組織的鉗夾或縫扎是減少或避免術(shù)后出血、漏膽的關(guān)鍵。2.4采用肝葉切除治療肝內(nèi)腹管結(jié)石的優(yōu)點①有較多結(jié)石的肝臟一是結(jié)石取不干凈，二是殘留后很容易再形成更多的結(jié)石，切除病變肝葉大大提高了取盡結(jié)石率，也減少了結(jié)石的再發(fā)；符合16字原則：取盡結(jié)石，解除槌阻，去除病灶，通暢引流。②手術(shù)
